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Libre ElecciónCódigo 3PL3600211

PLATINIUM LIBRE 3600

Puntuación del plan
No analizado

Plan no comercializable.

Desde

$126.063/mes

3,06 UF
riF; cr.,raar'.. PLAN DE SALUD COiIPLEMEI{TARIO
I. ]IODALIDAD LIBRE ELECCION
3PL36txt2.t 1 PLATII{IIJM UBRE 3600
**ttfuxill
.PLAI{ COI{ COAERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESAREA ABORTO, ETBARAIZO ECTOPICO, HOSPITAI|ZACIOI POR ATEI{AZA DE PARTo
PREIATURO O ABORTO.
'Durante la vigencia del presente plen, la isaFe estarii obligeda a aceptar el cambio que d (e) colitanie b solicib, e condd&r que en la Declaraci6n de Embarazo que
fute(a) debere suscribir con este s6lo otieto. 3e conBighe que la cotizer e o benefcia.ia, seg0n sea d caso, no se endrer la embarazada. El (s ) cottzante tendfti
derecho a optar, al menG, er r€ 106 siouientes danes (b salud:
i) Un plan de salud que manlenqa la eqoivalencia en lrecb con aquel que s€ reempleze y que Batjsfega la cobertur3 de porto requerida, caso en el dral podnin efecluaGe
os ajustes que conespon dan en relaci'5n a bs reGtantes beneficios clel nuevo plan.
i) Un dan de salud que mantenga los benefici)s del dan que s€ slrstitlye y que oior$le o aum€rie la cobeftrrra de parto, calo €n el qral podren realizarse los 4ustes
pertnentes en relaci6n al pr€cio del nuevo plan."
PRESTACIOIIES %d. Topg Topa Xarfutb A{o Gontr.lo pot
E n.ficlrrlo
HOSPITALARUIS Y CIRUGUT IAYOR AIBULATORIA (I.}
DIa cama
Dla cama diidados intensivos o coronarios
Dla cama didados inlermedios
Derecho de Pabell6n
Eximenes de laboralorio
lmagenologla (Rayos; Scannec Ecotomograf a)
lmagenologla (R$onancia Nucleaf Magn€lica)
Kinesiologta
Pocedimientos (1b)
IUedicamento6
Meleaiales e insumos dini:og
Honorarios m€dicos quirurgicos
Visite por medico tratante ( lc )
Vkita por m6dico interconsulto. ( 1c )
Ouimkrterapia (1d)
Protesis, 6rtesis y dementos de osteosintesis
fraslados M6dicos ('l e)
90
60% en RED
TITANIUM TPB,I
50% €.r REO
TITANIUM TPB2
Sin Tope
Sh To!€
to 6a
Sin Top€
90
4.@
0.95
115
80
65() UF 19-49
5m Sn Tope
155
AiIBULATORIAS
Consulb medica
fuiimenes de laboretorio
lmagenologla (Rayos; ScennecEcoidrmgrafi e)
lmagenologia (Resomnda Nudeer Megnetica)
Kinesiologia
Procedimientos
Konore.ios m6dicos quirurgicos (2a)
Box Arnbubrorio (2b)
Pabell6n ambulatorio (2a)
Fonoaudiologla
Radioterada
Quimlolerada (1d)
Pr6tesb v Ortesis
Atenci6n iriee|"el de enfemeria v nuticioobta
80
0.@
Sin Tope
3aa
4t6
,a lA
t.3!l 9.04
t.3al
Sln Tops
3.56
2.N
2.@
1.33 lf 2a
r33
65() 1S.aS
5oo Sh Tope
t.3:l
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO. CESAREA ABORTO lrl
Dia ca|na Magnidad
Pabell6n
Medicameotos e Inaufiro€ horpitalabS
Hinorarios llredicos
25 Sh Top€ Slo Tops
PRESTACIONES RESTRII{GIDAS
Psiqu€tria o Ps|cologla Amhrlatoria
Medicamentos en hodp'talizaci6n PsiquiiLca (10
Dla cama Psiquiatrfa ('10
Dia Cama Cllnica de Recuperaci6n
!o 0.00 UF 3m
25 Sh Top€ 904
54.{D
COBERTURAS
l\redicamentoa ambulalo{ios (1 9)
ODtica (1h) !0 Sh Too€ Sh Too€
taa 0.?5
Coberfu ra inleanacional
[, coberfura Inlemacioml 6e aEe poa bs porcenl,aies d6 bonifcacj6n y top€s de la Libae Elecci6n. No aplic€n las coberturE6
pr€ter€nt€s y estA afecta a r|n top€ anual por benefciario de UFlod). La cobeafuE Intetmcimal de los ltems defniros corno 'Sin
Tope'en la Libre El€cci6n, tendr6 t|n bpe de 10 v6c€a sl Ar€ncel lsapre Cruz Blanca - 20. Para obten€r la cob€afura, e
beneficiario debere ce.iirs€ a b sef,alado en h l6tra b) d€l a.liculo 10'de las Condicion€a gonerales del Conlrato de Salud
Paevisional. En caso de dodmentos y/o comprobenles de p€go que 6e presd$en en Uitnas exlranjeos distinlos del ingles
deberen enlreqarse lEducidos Dara qoceder e su liaoidaci6n.
Precio Base Plan de Salud ComDlementario en UF Precio Toial Plan de Salud Complementatio en UF
seoln comoosicl6n del qrupo familiar
iU'6€ F^-d'i6FEE=EidE0 Dx-$7
Ed.d afiol onlratanb Crmas
HornblE uler [l ll
0 a mono6 de 2
a mgnosde 5 o. ao
5 a rnenos de I 0. t.5 0.63
10 a menos o.a5 5
l5 a menos o. 0.60
O a menos de
a menoa d€ 30 215 .68
a menos de 35 30 .8
a menos 5
40 e meflos 't. 30
45 a menoa r50 1. 215 .15
50 a menos de 55 1.75 70
55 t menos r60 2.10 2.10 t.'tl
60 a menos a65 3.1 o 3.'t 0
a menos de 70 ,t-30 70
7 a menos de 75 1.5 3_81 4.
a menos d6 80 1. 0 4_50
80 y miis 5.5 .so 5.50 21.50
ldenlificaci6n onica del Arancel ,""pecnaabnca-20 I Lffi]il' UF
Tope General por Beneo","no ry
Firma lsapre
Fa.cha
ANEXO PLAN DE
L- Cobeatu]ag
a) Se excluye de la cobertura libre elecci6n las presiaciofies refeddas al embarazo ( parto, cesdrea, aborlo, emba.azo ect6pico, hospitalizaci6n por diagn6sti
de amenaza de parto premafuro o aborto). Cada una de los g€stos asociados a estos diagn6siicos, estardn afectos a una coberfura de un 25% de lo estipula
en el plan de Salud para la Libre Elecci6n. Se deja conslancia qu€ para este lipo de Plan€s, no sera aplc€ble la cobedura proporcional que alude el inciso ll (
artlcllo 33 letra 0 de la Ley Noi8.933
b) La linea de cob€rtura "procedimientos" (diagn6sticos y/o terap€uticos) es aplicable exclusivamente para la bonificaci6n de loc honotarios del pmfesional o
institucj6fl que realiza la ateno6n.
c) Se bonificar6 visita interconsuttor s6lo con indicaci6n del mfuico tralante.
d) Esta cobertura se refere s6lo a las dtogas citot6xicas administradas en ciclos de quimioterapia.
e) La colrertura de baslados m6dicos se olorga s6lo con indicaci6n medica juslificada.
D El tope anual indicado paIa psiquiatria hospitalizada incluye cualquier otra prEstaci6n de la especjalidad que se otorgue durante la hospil,alizaci6n.
g) La cobertura por este concepto corresponde solo en atenci6n de u.gencra, orugia ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologia.
h) para obtener la coberfura de Lentes Oplicos (Cristales y/o Lerdes de contaclo), 5e exigir6 receta con la indicaci6n medha €spec'tiva, a cada beneficia.io q
solicite bonificaci6n. Lo anterior con la sola excepo6n del reembolso de lentes de presbicia.
t) Red Titsnium TPBI: Cllntcd Srn Cerlos de Apoqulndo; Ho6plt l Cltnlco Univetsldtd C.t6lic., l{uevo Penlionado UC, Cllnica S.nta tda; Cllnlca
indlsa, Cllnic. Tabancura;
Red Tltanlum TPB2: Cllnica Alemsn.; Cllnlca Laa Condes, Clfnica Las Nieves.
2.- Deflnlcloneg
a) La cobeatura de prestaciones ambulatorias de dla cama, derecho de pabell6n y honorarios medicos quinligicos defnidas, sdlo opeaa para inteirencion
quinirgicas asociadas a un pabell6n 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilizaci6n de un dia cama por il horss o m6s tendr6n le cobort!
equivalente a ta atenci6n hospilalizada.
b) Box ambulatorio coresponde a csma, sill6n, camalta u olro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagn6stjcos o terap€ulicos, que se utili
por menos de 4 horas.
c) Tanto el tope general anual por benefioario, como los montos m6ximo usuaaio affo son inicos y cofipronden las bonifcaciones de las prestaciones por lib
elecci6n. El valor indicado rige para cada beneficiario por afio de vigencia de t€neficios. La bonificaci6n @r€spond€ e la diferencia entae el precio de
prestad6n meno6 et copago del afiliado. Cuando la suma de la bonmcao6|| en un a6o s€a igual al tope, aplicara h regla de bonilicaci6n del doble piso minir
de cobertura legal de acue.do a lo dispuesto en el artic|llo '190 del DFL N' I de 2005, determihdndo6e de esta forme el nuevo copago del afiliado.
d) Las garantias Expliciias en Salud (GES) y cobertura adicional para enferfiEdades c€tastr6ficas CAEC 8e oto(gard solamente en prestadorcs ubicados en
lenitorio nacional que tormen parte de la Red de la lsapre.
3.- valor de conveEi6n de It unldad de torn nto . lrllllzir
a) El precio del Plan se pagard en pesos. Para su cebub se considera el valo. de la uF del 0llimo dia del mes al que conesponda devenoar la colizaci6n.
a.-Reaiuste del arancel de prealtcion€.
a) El alancel de prestacione6 podrd ser reajustado y/o modifcado dentro del mes de enero de cada afio, y los cambios enlrariin en vigencia a contar del prirn
dia de mazo siguiente. Sin pe4uicio de lo anterior, la lsapre estii tadlll,ada para in@ryoEr nuevas preslaciones al arancel €n la oportunidad que estji
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguienle de su ihcorporaci6n. lnd€pendier{e de lo anterior la lsapre debera modificar su arancel en la misi
fc.na en or|e el arancel Fonasa modalidad libre elecci6fl realice dichos cambios.
DEL
Nomb're :
Rut :
SALUD COMPLEIIENTARIO EIODALIDAD
PLATINIUM LIBRE 3600
Firma del Afiliado
LIBRE ELECCI6N
SELECCI6T DE PRESTACIOIIESVALOREIDAS
tar! CruzBlanca
a EXO l{" 1 - 3Plit6002lt
PT,AiI PLAIIIruI UBRE 360.t
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
LIBRE ELECq6
.490
,/rso
101
FECHA
FUN
lkrndrclc a3oclado3 a dal€flnmaooa
p.!.Ldo|s.
l-Tsin-rG--f
f----E-T-5frroo€---l
ffi
ffi
123
llote (A) : Prcdrcions. con tope.nu.l
- Psiquiatrla Ambulatoda
- Ejerdcios rcstt8totus y recducacr6n molr"
l|ot lBl :Top. d.I.dklm.ntor y ma!.rl.l6 cll||ko3
Se det mine d. acrerdo a I top€ por everno de Ho3[tI€ltaci6n
3.00
9.04
UF
UF
l{ot lcl : R..tu.t bilbrd
Loc valoles contemplados en egts c€rlls fu€mo cabrldoa al 1" cb Febr€ro (b 2011 por lo que podr6n dQ€rimenlat vedscion6 de euoftb al m€canismo do
rajuslst lilad co.{ernpbdo en su cornrfio. Al'nccl dpr.ssdo cn UF y se r€ajGtr BGgnn v€lor de la UF d., ': imo dia dd m€3 antedo. a bs prcsiadon€lg.
OTA (D| : Cobcrlun RGtrhgid. :
Ldr v.lon. contdrtPLdor on c.tr c.r$[. dlrrinulnln ..gdn R.d, h cu.l .€ .rcu.Bbr d.t.lLd. en .l Phn d. S.lud conpLm.nt tlo:
GO%.n RED TITAI{IUX TPBI
50% on RED TITA UX TPAi2
S€ €xduye de b cob€rtu.e libr€ .bcci6n ls3 p|Bskion.s Efs.idas slsmbsrazo ( p€rto, c$lree, dorto, embelEzo .d6 .o. hosftlslizsd6n por diagn6dco de
amenaza dc parto pr€mstum o aborto). Csda uns d6 b3 g63tos asodadc a estos d€{|ndelicos, lslar&r af€.io! a una cobedu€ dc un 25% dc b odipulado on ol
Ptan d6 Sdud pa'a b Ubre El€c(jiin. Se d€ia condaft:is quc para ed. ripo da Pran€s. no s.r6 €dhaHs la cob3nura popor.ionsl qu€ aludo elirr*o ll del anioio 33
letra l) & h Ley N'1 E.933
I{OTA lE) : B.noficloe..ocl.do3. dsbnnln..lo! pn6t .!ocr:
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