riF;cr.,raar'..PLANDESALUD COiIPLEMEI{TARIO I.]IODALIDADLIBRE ELECCION 3PL36txt2.t1PLATII{IIJMUBRE3600 **ttfuxill .PLAI{COI{ COAERTURAREDUCIDADE:PARTO OCESAREA ABORTO,ETBARAIZOECTOPICO,HOSPITAI|ZACIOIPORATEI{AZADEPARTo PREIATUROOABORTO. 'Durantelavigencia del presente plen,laisaFeestariiobligedaaaceptarelcambio qued(e) colitaniebsolicib,econdd&rque enlaDeclaraci6nde Embarazo que fute(a)debere suscribir con este s6lootieto.3econBighe quelacotizere obenefcia.ia,seg0n seadcaso,noseendrer laembarazada.El(s)cottzantetendfti derechoaoptar, almenG,err€106siouientesdanes(bsalud: i)Un plan de salud quemanlenqalaeqoivalenciaenlrecbcon aquel ques€reemplezeyque Batjsfegalacobertur3 de porto requerida, caso eneldral podnin efecluaGe os ajustes queconespondan en relaci'5n absreGtantesbeneficiosclelnuevo plan. i)Undande salud que mantengalosbenefici)sdeldanque s€slrstitlyeyqueoior$leoaum€rielacobeftrrradeparto,calo€nelqralpodren realizarse los4ustes pertnentesen relaci6n al pr€cio del nuevo plan." PRESTACIOIIES%d.TopgTopaXarfutbA{o Gontr.lo pot En.ficlrrlo HOSPITALARUISY CIRUGUTIAYOR AIBULATORIA(I.} DIacama Dla camadiidadosintensivosocoronarios Dla camadidadosinlermedios Derecho de Pabell6n Eximenesdelaboralorio lmagenologla(Rayos;ScannecEcotomograf a) lmagenologla(R$onanciaNucleaf Magn€lica) Kinesiologta Pocedimientos(1b) IUedicamento6 Meleaialeseinsumosdini:og Honorarios m€dicos quirurgicos Visite por medico tratante( lc) Vkitapor m6dico interconsulto.( 1c ) Ouimkrterapia (1d) Protesis, 6rtesisydementosdeosteosintesis frasladosM6dicos('le) 90 60%enRED TITANIUM TPB,I 50%€.rREO TITANIUM TPB2 Sin Tope ShTo!€ to6a Sin Top€ 90 4.@ 0.95 115 80 65()UF19-49 5mSnTope 155 AiIBULATORIAS Consulbmedica fuiimenesde laboretorio lmagenologla(Rayos;ScennecEcoidrmgrafi e) lmagenologia(ResomndaNudeerMegnetica) Kinesiologia Procedimientos Konore.iosm6dicos quirurgicos(2a) BoxArnbubrorio(2b) Pabell6n ambulatorio(2a) Fonoaudiologla Radioterada Quimlolerada(1d) Pr6tesb vOrtesis Atenci6n iriee|"el deenfemeriavnuticioobta 80 0.@ SinTope 3aa 4t6 ,alA t.3!l9.04 t.3al SlnTops 3.56 2.N 2.@ 1.33lf2a r33 65()1S.aS 5ooShTope t.3:l COBERTURAREDUCIDADE PARTO.CESAREA ABORTOlrl Dia ca|naMagnidad Pabell6n Medicameotose Inaufiro€horpitalabS Hinorariosllredicos 25ShTop€SloTops PRESTACIONESRESTRII{GIDAS Psiqu€triao Ps|cologlaAmhrlatoria Medicamentosen hodp'talizaci6nPsiquiiLca(10 DlacamaPsiquiatrfa('10 Dia Cama Cllnica de Recuperaci6n !o0.00UF3m 25ShTop€904 54.{D COBERTURAS l\redicamentoaambulalo{ios(19) ODtica(1h)!0ShToo€ShToo€ taa0.?5 Coberfu rainleanacional [,coberfura Inlemacioml6e aEepoabsporcenl,aiesd6bonifcacj6nytop€sdelaLibaeElecci6n. No aplic€n lascoberturE6 pr€ter€nt€s yestAafecta a r|n top€ anual porbenefciariodeUFlod).La cobeafuEIntetmcimaldelosltemsdefniroscorno 'Sin Tope'en laLibre El€cci6n, tendr6t|nbpede10v6c€aslAr€ncel lsapre Cruz Blanca-20.Para obten€rlacob€afura,e beneficiario debere ce.iirs€absef,aladoenhl6trab) d€l a.liculo10'delasCondicion€a goneralesdelConlratodeSalud Paevisional.En casode dodmentosy/o comprobenlesdep€go que 6epresd$en enUitnasexlranjeosdistinlos delingles deberen enlreqarselEducidosDaraqocederesu liaoidaci6n.
Precio Base Plan de Salud ComDlementario en UFPrecioToialPlande Salud Complementatioen UF seolncomoosicl6ndel qrupofamiliar iU'6€F^-d'i6FEE=EidE0Dx-$7 Ed.d afiolonlratanbCrmas HornblEuler[lll 0a mono6de2 amgnosde5o.ao 5arnenos deI0.t.50.63 10a menoso.a55 l5amenoso.0.60 Oa menos de a menoa d€ 30215.68 a menos de 3530.8 a menos5 40 emeflos't.30 45 a menoar501.215.15 50a menosde551.7570 55tmenosr602.102.10t.'tl 60amenosa653.1o3.'t0 a menos de 70,t-3070 7amenos de 751.53_814. a menos d6 801.04_50 80ymiis5.5.so5.5021.50 ldenlificaci6nonicadelArancel,""pecnaabnca-20ILffi]il'UF Tope General porBeneo","nory Firma lsapre Fa.cha ANEXOPLANDE L-Cobeatu]ag a) Se excluyedelacoberturalibre elecci6n las presiaciofiesrefeddas al embarazo( parto, cesdrea, aborlo, emba.azo ect6pico, hospitalizaci6npor diagn6sti deamenazadeparto premafurooaborto). Cada unadelosg€stos asociadosaestos diagn6siicos,estardn afectos a una coberfura deun25% deloestipula enelplan de Salud para la Libre Elecci6n.Sedeja conslancia qu€paraeste lipodePlan€s,noseraaplc€blelacobeduraproporcional que alude el incisoll( artlcllo33letra0dela LeyNoi8.933 b) La linea de cob€rtura "procedimientos"(diagn6sticos y/o terap€uticos)es aplicable exclusivamentepara la bonificaci6ndeloc honotariosdel pmfesionalo institucj6fl que realizalaateno6n. c)Se bonificar6 visita interconsuttor s6lo con indicaci6n delmfuicotralante. d) Esta cobertura sereferes6loalas dtogas citot6xicas administradasenciclosdequimioterapia. e)Lacolrerturadebaslados m6dicos se olorga s6lo con indicaci6nmedicajuslificada. DEltope anual indicado paIa psiquiatria hospitalizada incluye cualquier otra prEstaci6nde laespecjalidad que se otorgue durante la hospil,alizaci6n. g) Lacobertura por este concepto correspondesoloenatenci6n de u.gencra,orugiaambulatoria,yprocedimientodeortopediaytraumatologia. h) para obtenerlacoberfura de Lentes Oplicos (Cristales y/o Lerdesdecontaclo),5eexigir6 receta conlaindicaci6nmedha €spec'tiva,acada beneficia.ioq solicite bonificaci6n.Loanterior con la sola excepo6ndel reembolsodelentes de presbicia. t)RedTitsniumTPBI:CllntcdSrnCerlosdeApoqulndo; Ho6pltlCltnlcoUnivetsldtdC.t6lic.,l{uevo PenlionadoUC,CllnicaS.ntatda;Cllnlca indlsa,Cllnic.Tabancura; RedTltanlum TPB2: CllnicaAlemsn.;CllnlcaLaaCondes, Clfnica Las Nieves. 2.-Deflnlcloneg a)La cobeaturadeprestacionesambulatoriasde dlacama, derechodepabell6nyhonorariosmedicosquinligicos defnidas,sdloopeaaparainteirencion quinirgicas asociadasaun pabell6n 5osuperior y/o uso de anestesiageneraly/o lautilizaci6ndeundiacama porilhorssom6s tendr6nlecobort! equivalente ataatenci6n hospilalizada. b) Box ambulatoriocorespondeacsma,sill6n,camaltauolroutilizadoenun establecimientoasistencial,confinesdiagn6stjcosoterap€ulicos,quese utili pormenosde4 horas. c)Tanto el tope general anual porbenefioario,como los montos m6ximousuaaioaffo soninicosycofiprondenlasbonifcacionesde las prestacionesporlib elecci6n.El valor indicado rige para cada beneficiario por afio de vigencia de t€neficios.Labonificaci6n@r€spond€eladiferenciaentaeelpreciode prestad6nmeno6etcopago del afiliado. Cuando la suma delabonmcao6||en un a6o s€a igual al tope, aplicarahregla de bonilicaci6ndel doble pisominir decobertura legaldeacue.do alodispuesto enelartic|llo'190del DFLN'Ide2005, determihdndo6ede estaforme el nuevo copago del afiliado. d) Las garantiasExpliciiasenSalud (GES)ycobertura adicional paraenferfiEdadesc€tastr6ficasCAEC8eoto(gard solamenteenprestadorcsubicados en lenitorionacional que tormen parte de laRedde la lsapre. 3.-valordeconveEi6ndeItunldaddetornnto.lrllllzir a)El precio del Plan se pagard en pesos. Para sucebubse considera el valo.delauFdel 0llimo diadelmesalque conespondadevenoarlacolizaci6n. a.-Reaiuste del arancel deprealtcion€. a)Elalancel deprestacione6 podrd ser reajustado y/omodifcadodentro del mes de enerodecada afio,ylos cambiosenlrariinenvigenciaacontar delprirn diademazosiguiente. Sin pe4uiciodelo anterior,lalsapreestiitadlll,ada para in@ryoErnuevas preslacionesalarancel€nla oportunidad queestji conveniente, las que entraran en vigenciaalmes siguienledesu ihcorporaci6n.lnd€pendier{edeloanteriorlalsapre debera modificar suarancelen lamisi fc.naenor|eel arancel Fonasa modalidad libre elecci6fl realice dichos cambios. DEL Nomb're: Rut: SALUD COMPLEIIENTARIOEIODALIDAD PLATINIUMLIBRE3600 FirmadelAfiliado LIBREELECCI6N
SELECCI6TDEPRESTACIOIIESVALOREIDAS tar!CruzBlanca aEXOl{"1-3Plit6002lt PT,AiIPLAIIIruIUBRE360.t ISAPRE CRUZBLANCAS.A. LIBREELECq6 .490 ,/rso 101 FECHA FUN lkrndrclca3oclado3adal€flnmaooa p.!.Ldo|s. l-Tsin-rG--f f----E-T-5frroo€---l ffi ffi 123 llote(A):Prcdrcions.contope.nu.l - PsiquiatrlaAmbulatoda -Ejerdciosrcstt8totusyrecducacr6nmolr" l|otlBl :Top.d.I.dklm.ntoryma!.rl.l6cll||ko3 Sedetmined.acrerdo aItop€por evernodeHo3[tI€ltaci6n 3.00 9.04 UF UF l{otlcl:R..tu.tbilbrd Locvalolescontemplados en egtsc€rllsfu€mocabrldoaal1"cbFebr€ro(b2011 por loquepodr6ndQ€rimenlat vedscion6deeuoftbalm€canismodo rajuslstliladco.{ernpbdoen sucornrfio.Al'nccl dpr.ssdocnUF y ser€ajGtrBGgnnv€lor de la UFd., ':imodiaddm€3antedo.absprcsiadon€lg. OTA (D|:CobcrlunRGtrhgid.: Ldrv.lon.contdrtPLdoronc.trc.r$[.dlrrinulnln ..gdnR.d, hcu.l .€.rcu.Bbrd.t.lLd.en.lPhnd.S.ludconpLm.nttlo: GO%.nREDTITAI{IUXTPBI 50%onREDTITA UXTPAi2 S€€xduye debcob€rtu.e libr€.bcci6nls3p|Bskion.sEfs.idas slsmbsrazo(p€rto,c$lree, dorto,embelEzo.d6.o.hosftlslizsd6npordiagn6dcode amenazadcpartopr€mstumoaborto). Csda uns d6b3g63tosasodadcaestos d€{|ndelicos,lslar&r af€.io!aunacobedu€ dcun 25%dcbodipuladoonol Ptand6Sdudpa'abUbre El€c(jiin.Se d€iacondaft:isqucparaed.ripo da Pran€s. nos.r6 €dhaHslacob3nurapopor.ionslqu€ aludoelirr*oll delanioio33 letra l)&hLey N'1 E.933 I{OTA lE):B.noficloe..ocl.do3.dsbnnln..lo!pn6t.!ocr: 111