Libre ElecciónCódigo 3PL3800211
PLATINIUM LIBRE 3800
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$124.069/mes
rlp cruzBtanca PLAI{ DE SALUD COTIPLE]f,ENTARIO
I. HODALIDAD LIBRE ELECCIOI{
3PL380021 1 PLATINIUM LIBRE 38OO
'PLAtl CON COSERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESAREA ABORTO, EIBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZAGIOII POR AIEI{AZA DE PARTO
PREXATURO O ABORTO.
'Dulante la vigencia del pr€aene dan, la isapre estari odigada a acedar el c€mtio que el (la) colizanta 16 Eoliite. a cordkldar que en la Her.d6n de Embarazo que
6ste(a) debeni suscribir con este s6lo objeio, Ee cona&ne que h cotzante o benefdada, s€grh sea d caso, no 6e €ft!€ofs embara2ada. El (la ) cotzante tendrt
deGcho a optar, el menG, enlr€ b6 aiguientes Car€s de selud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivelencia eo precio con aqu€l que i€ reempla2e y que salistagE la coberlura de pario requedde, caso en el dd podfiin eFec{uarse
los ajustes que corespon dan en .elaci6n a los reslantes beneficba del nuevo plan.
i) t,n plan de salud que mantenga los beneficjos del plan que se sustittye y que oiorgue o aumente la cob€rturd d€ pario, c€so en el cilsl lodrdn realilars€ los ajustes
pertinentes en relaci6n al Fecio del nuevo den."
PRESTACIOI{ES %do Tope Topa arlrno Aio Corffio por
E n.tl.lrrLl
.ARIAS Y clRUGlA iIAYOR A BULATORIA ll.l
Dia c€ma
Dia cama cuidados intensivos o coronados
Dia cama curdados intemedios
Deredlo de Pabell6n
Exemenes de latioratorio
lmagenologla (Rayos; Sc€nnei EcotomoOrafa)
lmagenologia (Resoiancia Nudear Magnetica)
Kinesiologia
Prccedimienbs (1 b)
Medbame os
Materirl* e insumoe clinicos
Honolarios m€dicos quirurgicos
Visita por m#ico lratante ( lc )
Visita por m6dico inG.consulto. ( tc )
Ouimioterapia (1d)
Pr6lesis, 6rt$b y elemenlos de octeBintesis
TrasladG M&icos (1 e)
90
60% on RED
TITANIUM TPB1
50% g| REO
TITANIUM TPB2
Sin Tope
Sh Tope
14 21
Sin Io9€
90 a 5t)
t05 UF
1.25 UF
80
7.41 UF 22 27
5.00 Siin Top€
r6a
A BULATORIAS
Con$ite mfuica
Ex6anenes de laborato.io
lmagenologia (Ra)/o6; Scann€q Ecotomogdf a)
lrnsgenolog{a (Resonancia Nodear Magnetica)
Kinesiologla
Proc6dimieribg
Honorarios maicos quirurgicos (2a)
Box Ambulatodo (2b)
Pabell6n ambulatodo (2a)
Fonoaudiologla
Radbteraph
Qlimioterepia (td)
Pdle6is v Orlesis
Ateoci6n ioteqral de enfemetla v nutticitnbta
80
0.65 UF
Sln Tope
3.64
4.64
,a GA
1tl 12.10
l.ult
Sh ToP€
a.00
3.15 UF
3.15
1.41 ia3a
1.41
7.11 UF 212.22
5m Sh Top.
1/|1
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO. CESAREA" ABORTO
Dta cama Matemidad
Pab€l16n
Medicamentos e Insumos hospatalarios
HinoEdoe il6dicos
25 Sh Top€ Sih Tq€
r. r3lvA
PRESTACIOI{ES RESTRNGIDAS
Psiquiafra o P6itogla Ambolato.ia
Medicamentos en hocFitalizaci6n Psiqui{trica (10
Dla cama Pshuiatria (10
Dia Cama Cllnica d6 Re'dlreracr6al
lo o65 3.25
25 Sih Topo 12.10 UF
5a.oo UF
COBERTURAS
It €dicameotos ambuhtotiog (19)
Oplica (lh) t0 Siin Top€ Sln Tooe
LEA 0.75
Coberfura intom&ioaEl
ta coberfut'a Intemacional 6e aige por los porEenlaj6 d€ bonificad6n y bpes de la Libre Elecci&I. No aplican las coberfuaas
pefurenles y estd afecla a un lope anual poa bensficiario dg UFlfix). La cob€rfura Inb{mdood de 106 ilems d€finidos como'Sin
Tope'en la Libre Eleccj6ar, tendrd un iope d6 10 veceg el Aaanc€l lsapre Cruz Blaoca - 20. Para oblener h cobertura, e
benefciario deberd ceiirse a lo sedalado en la lot'a b) del a.lidio 10'de las Coodiciooes g€n6.al€6 del contrato do Salud
Previsional. En caso de docu|lrenbc y/o complobantes de pago que se preaeden en Uknms extranjeros dlstintds del Inoles,
deb€rin enkeoarse lraducidos oala Droceder a su liouidaci6n.
I. HODALIDAD LIBRE ELECCIOI{
3PL380021 1 PLATINIUM LIBRE 38OO
'PLAtl CON COSERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESAREA ABORTO, EIBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZAGIOII POR AIEI{AZA DE PARTO
PREXATURO O ABORTO.
'Dulante la vigencia del pr€aene dan, la isapre estari odigada a acedar el c€mtio que el (la) colizanta 16 Eoliite. a cordkldar que en la Her.d6n de Embarazo que
6ste(a) debeni suscribir con este s6lo objeio, Ee cona&ne que h cotzante o benefdada, s€grh sea d caso, no 6e €ft!€ofs embara2ada. El (la ) cotzante tendrt
deGcho a optar, el menG, enlr€ b6 aiguientes Car€s de selud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivelencia eo precio con aqu€l que i€ reempla2e y que salistagE la coberlura de pario requedde, caso en el dd podfiin eFec{uarse
los ajustes que corespon dan en .elaci6n a los reslantes beneficba del nuevo plan.
i) t,n plan de salud que mantenga los beneficjos del plan que se sustittye y que oiorgue o aumente la cob€rturd d€ pario, c€so en el cilsl lodrdn realilars€ los ajustes
pertinentes en relaci6n al Fecio del nuevo den."
PRESTACIOI{ES %do Tope Topa arlrno Aio Corffio por
E n.tl.lrrLl
.ARIAS Y clRUGlA iIAYOR A BULATORIA ll.l
Dia c€ma
Dia cama cuidados intensivos o coronados
Dia cama curdados intemedios
Deredlo de Pabell6n
Exemenes de latioratorio
lmagenologla (Rayos; Sc€nnei EcotomoOrafa)
lmagenologia (Resoiancia Nudear Magnetica)
Kinesiologia
Prccedimienbs (1 b)
Medbame os
Materirl* e insumoe clinicos
Honolarios m€dicos quirurgicos
Visita por m#ico lratante ( lc )
Visita por m6dico inG.consulto. ( tc )
Ouimioterapia (1d)
Pr6lesis, 6rt$b y elemenlos de octeBintesis
TrasladG M&icos (1 e)
90
60% on RED
TITANIUM TPB1
50% g| REO
TITANIUM TPB2
Sin Tope
Sh Tope
14 21
Sin Io9€
90 a 5t)
t05 UF
1.25 UF
80
7.41 UF 22 27
5.00 Siin Top€
r6a
A BULATORIAS
Con$ite mfuica
Ex6anenes de laborato.io
lmagenologia (Ra)/o6; Scann€q Ecotomogdf a)
lrnsgenolog{a (Resonancia Nodear Magnetica)
Kinesiologla
Proc6dimieribg
Honorarios maicos quirurgicos (2a)
Box Ambulatodo (2b)
Pabell6n ambulatodo (2a)
Fonoaudiologla
Radbteraph
Qlimioterepia (td)
Pdle6is v Orlesis
Ateoci6n ioteqral de enfemetla v nutticitnbta
80
0.65 UF
Sln Tope
3.64
4.64
,a GA
1tl 12.10
l.ult
Sh ToP€
a.00
3.15 UF
3.15
1.41 ia3a
1.41
7.11 UF 212.22
5m Sh Top.
1/|1
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO. CESAREA" ABORTO
Dta cama Matemidad
Pab€l16n
Medicamentos e Insumos hospatalarios
HinoEdoe il6dicos
25 Sh Top€ Sih Tq€
r. r3lvA
PRESTACIOI{ES RESTRNGIDAS
Psiquiafra o P6itogla Ambolato.ia
Medicamentos en hocFitalizaci6n Psiqui{trica (10
Dla cama Pshuiatria (10
Dia Cama Cllnica d6 Re'dlreracr6al
lo o65 3.25
25 Sih Topo 12.10 UF
5a.oo UF
COBERTURAS
It €dicameotos ambuhtotiog (19)
Oplica (lh) t0 Siin Top€ Sln Tooe
LEA 0.75
Coberfura intom&ioaEl
ta coberfut'a Intemacional 6e aige por los porEenlaj6 d€ bonificad6n y bpes de la Libre Elecci&I. No aplican las coberfuaas
pefurenles y estd afecla a un lope anual poa bensficiario dg UFlfix). La cob€rfura Inb{mdood de 106 ilems d€finidos como'Sin
Tope'en la Libre Eleccj6ar, tendrd un iope d6 10 veceg el Aaanc€l lsapre Cruz Blaoca - 20. Para oblener h cobertura, e
benefciario deberd ceiirse a lo sedalado en la lot'a b) del a.lidio 10'de las Coodiciooes g€n6.al€6 del contrato do Salud
Previsional. En caso de docu|lrenbc y/o complobantes de pago que se preaeden en Uknms extranjeros dlstintds del Inoles,
deb€rin enkeoarse lraducidos oala Droceder a su liouidaci6n.
:cio Total Plan de Salud Complementario en UF
Base plan de Salud Complementario en UF | | segtn composici6.r det grupo famitiar
ISEffiRE SEXoEDADTF537
Edrd .llc anta Crrgaa
Hornbrg uler Hombl. l|ul,er
0 a menosde 2 1.80 .80
2 a m€|locde 5 0.95 o.l 0_8
5 a rEnoa 0.75 0. 0. 0.55
a tn€nos 0.65 0.1
a menoa 0.60 0.
e menos 825 0.70 1. o. 92
a menos e3 0.80 2.1 0.68 .5C
30 a menos 1.00 3. 1.00
35 a menos 1.10 3.
40 a menos 130 2. t.
45 a menoa e5t 1.45 2.1 11 t.60
a menos de 55 1.75 2.7 1.75 1.SO
a morxts 2.10 2.10 2.10
60 s menos 3.10 3. 3-10 2.5
65 a menos e70 ,1.30 3.70 4.3 3.
e menos de 75 ,1.50 3. 4 3.25
a menos de 80 5.50 4.50
80 y miis 5.50 1l 5.50 ,1.50
ldenlilicaciofl Unica del Arancel lsap.e CruzBla|ca - 20 Modalidad UF
Tope General por B€neficiario en UF 3380
Firma lsapre Firma del Afiliado
Fecha Nombro :
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCI6N
PLATINIUM LIBRE 38OO
l.- Cobe u..s
a) Se excluye de la cobedura libre elecci6n las presiaqones aefeddas al embarazo ( pa o, ceslrea, abodo, embarazo ect6pico, hospitalizaci6n por diagn6sti
de amenaza de parto premafurc o aborlo). Cada una de los gastos asooados a eslos diagn66ticos, estaran afectos a une cobeatura de un 25olo de lo estipula,
en el plan de Salud para la Libr€ Elecci6n. Se deia constancia que p6la este tipo d€ Plenes, no serd aplicable la cobettura proporcional que alude el inciso ll (
articulo 33 letra 0 de la Ley Nol 8.933
b) L-a linea de cobeftira "procedimientos' (diagn6sticos y/o terapelticos) es aplicable erclusivameote p€ra la bonificaci6n de los honorarioa dol prof€sional o
inslituci6n que realize la atenci6o-
c) Se bonificard visita inlerconsultor s6lo con indicacidn del medico tratante.
d) Esta coberiura se refiere s6lo a las drogas citol6xicas administ'adas en cidos de quimioterepia
e) La cobertuE de traslados m6dicos s€ otorga s6lo con indicaci6n m€dica juslficada.
D El tope anual indicado para psiquialrie hospitalizada induye cualquier ot'a prestacidn de le especialidad que se ototgue durante la hospitalizaci6n.
g) La coberlura por este concepto conesponde s6lo en atenci6n de urgencra, cirugla ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologla.
h) para obtene.la coberfura de Lentes Oplicos (Cristales y/o Ler{es de contaclo), se exigirf recela con la indicaci6n medica respeativa, a cada beneficiatio q
soliciie bonifcaci6n. Lo anterior con la sola ercepci6n del reembolso de lentes de paesbicie.
i) Red Tltrnium TPB{: Clinica S.n Crrlos d€ Apoquindo; Hosplt l Cltnlco Uniyorsid.d Cttdlict, Nuevo Penslonado UC, Cllnica S.nta adt; Cllnict
indbe, Cllnlca Tebancur';
Red Titrnium TPB2: Cllnlca Alem.n.; Clinlca Laa Conde!, Cllnicr Lts lliev6.
2.- Detinicionea
a) La cobertura de preslaciones ambulatorias de dta cama, derecho de pabelli6n y ho.oratits mfuicos quirlrgicos definidas, s6lo opera para intetuencion
quinirgicas aaoctadas a un pabell6n 5 o superior y/o uso de anestesia genefal y/o la utili2aci6n de un dia cama por 4 horas o mis tend.en |a cobertr
equivalente a la atenct6n hospilalizada.
b) Box ambllatodo concsponde a cama, sill6n, camilla u otro utilizado en un establecimiento asisteflcial, con fines diagn6sticos o teaapduticos, que 5e utili
por menos de 4 horas.
c) Tanto el tope oeneral anual por b€ogfciario, corno los monlos merimo usuado a6o son 0nicos y comprenden la8 bonifcaciones de las preatacionea por lit
elecctdn. El valor indicado rige para cada bensficiario por afio de vigencia de b€neficios. La bonificaci6o conesponde a la diferencia ente el precio de
prestaci6n meno6 el copsgo del afiliado. Cuando la suma de la bonificeci6n en un af,o sea iglal al tope, aplicara la aegla de bonificaci6n del doble piso minir
de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articllo 190 del DFL N' 'l de 2005, dele.mindndose de esl,a foflna el nuevo copago del afliado.
d) Las garantias Explicitas efl Salud (cES) y coberfura adicimal para onfennedades catast6ficas CAEC 8e otorgate sohmente en prestadores ubicados en
leritorio nacional que iorm€n parte de la Red de la lsapre.
3-- Valor do coi|ve1ai6n de h unldad dc fomento . utilizar
a) El precio del Plan se pagar6 en pesos. Pard su cabub se corEidera el valor de la LJF del lltimo dia del mes al que coaresponda devengar la cotizaci6n.
{.-Rearuste dol arancsl dg pre3taclones.
a) El arancel de prestaciones podrf ser reajuslado y/o modificedo denbo del mes de enero de cada afio, y los cambios enlrardn en vigencia a conlar del prio
dia de mazo siguienle. Sin periuicio de lo antedor, la lsapre esl6 facultada psra incorporar nuevas prestaciones al aaancel en la oportunidad que eatir
@nveniente, las que enlraran en vigencia al mes sioliente de s! incorpo.aci6n. Independi€nte de lo anlerior la lsapre deber6 modificar su arancel en la misr
recha. en oue el aran@l Fonasa modalidad libre elecci6n realice dichos c€mbios,
Base plan de Salud Complementario en UF | | segtn composici6.r det grupo famitiar
ISEffiRE SEXoEDADTF537
Edrd .llc anta Crrgaa
Hornbrg uler Hombl. l|ul,er
0 a menosde 2 1.80 .80
2 a m€|locde 5 0.95 o.l 0_8
5 a rEnoa 0.75 0. 0. 0.55
a tn€nos 0.65 0.1
a menoa 0.60 0.
e menos 825 0.70 1. o. 92
a menos e3 0.80 2.1 0.68 .5C
30 a menos 1.00 3. 1.00
35 a menos 1.10 3.
40 a menos 130 2. t.
45 a menoa e5t 1.45 2.1 11 t.60
a menos de 55 1.75 2.7 1.75 1.SO
a morxts 2.10 2.10 2.10
60 s menos 3.10 3. 3-10 2.5
65 a menos e70 ,1.30 3.70 4.3 3.
e menos de 75 ,1.50 3. 4 3.25
a menos de 80 5.50 4.50
80 y miis 5.50 1l 5.50 ,1.50
ldenlilicaciofl Unica del Arancel lsap.e CruzBla|ca - 20 Modalidad UF
Tope General por B€neficiario en UF 3380
Firma lsapre Firma del Afiliado
Fecha Nombro :
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCI6N
PLATINIUM LIBRE 38OO
l.- Cobe u..s
a) Se excluye de la cobedura libre elecci6n las presiaqones aefeddas al embarazo ( pa o, ceslrea, abodo, embarazo ect6pico, hospitalizaci6n por diagn6sti
de amenaza de parto premafurc o aborlo). Cada una de los gastos asooados a eslos diagn66ticos, estaran afectos a une cobeatura de un 25olo de lo estipula,
en el plan de Salud para la Libr€ Elecci6n. Se deia constancia que p6la este tipo d€ Plenes, no serd aplicable la cobettura proporcional que alude el inciso ll (
articulo 33 letra 0 de la Ley Nol 8.933
b) L-a linea de cobeftira "procedimientos' (diagn6sticos y/o terapelticos) es aplicable erclusivameote p€ra la bonificaci6n de los honorarioa dol prof€sional o
inslituci6n que realize la atenci6o-
c) Se bonificard visita inlerconsultor s6lo con indicacidn del medico tratante.
d) Esta coberiura se refiere s6lo a las drogas citol6xicas administ'adas en cidos de quimioterepia
e) La cobertuE de traslados m6dicos s€ otorga s6lo con indicaci6n m€dica juslficada.
D El tope anual indicado para psiquialrie hospitalizada induye cualquier ot'a prestacidn de le especialidad que se ototgue durante la hospitalizaci6n.
g) La coberlura por este concepto conesponde s6lo en atenci6n de urgencra, cirugla ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologla.
h) para obtene.la coberfura de Lentes Oplicos (Cristales y/o Ler{es de contaclo), se exigirf recela con la indicaci6n medica respeativa, a cada beneficiatio q
soliciie bonifcaci6n. Lo anterior con la sola ercepci6n del reembolso de lentes de paesbicie.
i) Red Tltrnium TPB{: Clinica S.n Crrlos d€ Apoquindo; Hosplt l Cltnlco Uniyorsid.d Cttdlict, Nuevo Penslonado UC, Cllnica S.nta adt; Cllnict
indbe, Cllnlca Tebancur';
Red Titrnium TPB2: Cllnlca Alem.n.; Clinlca Laa Conde!, Cllnicr Lts lliev6.
2.- Detinicionea
a) La cobertura de preslaciones ambulatorias de dta cama, derecho de pabelli6n y ho.oratits mfuicos quirlrgicos definidas, s6lo opera para intetuencion
quinirgicas aaoctadas a un pabell6n 5 o superior y/o uso de anestesia genefal y/o la utili2aci6n de un dia cama por 4 horas o mis tend.en |a cobertr
equivalente a la atenct6n hospilalizada.
b) Box ambllatodo concsponde a cama, sill6n, camilla u otro utilizado en un establecimiento asisteflcial, con fines diagn6sticos o teaapduticos, que 5e utili
por menos de 4 horas.
c) Tanto el tope oeneral anual por b€ogfciario, corno los monlos merimo usuado a6o son 0nicos y comprenden la8 bonifcaciones de las preatacionea por lit
elecctdn. El valor indicado rige para cada bensficiario por afio de vigencia de b€neficios. La bonificaci6o conesponde a la diferencia ente el precio de
prestaci6n meno6 el copsgo del afiliado. Cuando la suma de la bonificeci6n en un af,o sea iglal al tope, aplicara la aegla de bonificaci6n del doble piso minir
de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articllo 190 del DFL N' 'l de 2005, dele.mindndose de esl,a foflna el nuevo copago del afliado.
d) Las garantias Explicitas efl Salud (cES) y coberfura adicimal para onfennedades catast6ficas CAEC 8e otorgate sohmente en prestadores ubicados en
leritorio nacional que iorm€n parte de la Red de la lsapre.
3-- Valor do coi|ve1ai6n de h unldad dc fomento . utilizar
a) El precio del Plan se pagar6 en pesos. Pard su cabub se corEidera el valor de la LJF del lltimo dia del mes al que coaresponda devengar la cotizaci6n.
{.-Rearuste dol arancsl dg pre3taclones.
a) El arancel de prestaciones podrf ser reajuslado y/o modificedo denbo del mes de enero de cada afio, y los cambios enlrardn en vigencia a conlar del prio
dia de mazo siguienle. Sin periuicio de lo antedor, la lsapre esl6 facultada psra incorporar nuevas prestaciones al aaancel en la oportunidad que eatir
@nveniente, las que enlraran en vigencia al mes sioliente de s! incorpo.aci6n. Independi€nte de lo anlerior la lsapre deber6 modificar su arancel en la misr
recha. en oue el aran@l Fonasa modalidad libre elecci6n realice dichos c€mbios,
rib cruzananca ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..J
al{Exo t{" t - 3PL3a00211
PTJIII PLATII{IUfl LIBRE 3AOO
sELEcct6 DEpREsracl{)ltEsvaloRtzaD^s
L|aRE ElEcct6il
400
132.@2
_420.1t 1
EorEficlo. .Locirdo6 a ddtormindG
Drdttrdorca
l--f-$'rooe--l
l-E-----T- ----sn-rop€--l
.423
,79
455
o
4ia
28
laot (Al r Pr6t clon€. con tope .nual
- Pdquiatria Amh/leiori.
- Ejercjcios re+iEtorias y r.oducad.tn moldz
Not lBl :Topo tlc ledicrrEnlG y m.t rbl.3 cllnlcot
Se determina de acuenb a 1 lop€ por evenlo de Hospft€Izadin
uF 3.25
uF 12.10
l{ot (C): Re.iust bllld.d
Lo6 valor€s contamplados en esta canflb tua|on cslc lsdos al 1'de Febreo d€ 2O't1 por lo que podran o)eedde ar vsdiEcbn€s de a.uedo al firecanbmo de
reajusiabilidad codemdado .|l su conUEto. Arancd expresado en UF y se reajusla 3e9dn vdor d€ la UF dd rlltimo dia dd mes a.|ledor t las pr.sta.ron*
}loTA (o) : cob.rtuE Rastringid. :
Los vrlol! cort mphdo. cn estr cir{lh di.minuirln ..gtn R.d, l. cu.l !. cncucntn dot ll.d. cr| .l Pl.n d. Sdud Compldn rlt do:
60% en RED TIrATUIII TPBI
5|)% en RED Tr^l{ltlll TPB2
Se a)0ctuye de la coberkrrg libr€ dccd6n las prestaciones .eGlilas al embar€zo ( pado, c.s6rea, €borio, embarazo e.i4tco, hosd(dlzadin por diagnd€li@ d€
amenazs d3 parto prematuro o aborio)- Cads lna d€ b5 gastos asociados a €3io3 diagnrtuticos. .starsn dectos a una cDb€.tura de un 25% d€ lo €slipulsdo en el
Ptan de Salud pala l€ Ub€ El€cci6n. Se deF constanda que para este tipo de Plans., no 3ar6 adicable b cob€rtu€ proflorci(xlsl qus alud€ el indso ll del adic|l|o 33
letra 0 d. la L6y lP1 8.933
I{OTA (El : Bonefiche a3ochdo6 r dibrmlnadoc p|!.t dorE:
80
m 212
al{Exo t{" t - 3PL3a00211
PTJIII PLATII{IUfl LIBRE 3AOO
sELEcct6 DEpREsracl{)ltEsvaloRtzaD^s
L|aRE ElEcct6il
400
132.@2
_420.1t 1
EorEficlo. .Locirdo6 a ddtormindG
Drdttrdorca
l--f-$'rooe--l
l-E-----T- ----sn-rop€--l
.423
,79
455
o
4ia
28
laot (Al r Pr6t clon€. con tope .nual
- Pdquiatria Amh/leiori.
- Ejercjcios re+iEtorias y r.oducad.tn moldz
Not lBl :Topo tlc ledicrrEnlG y m.t rbl.3 cllnlcot
Se determina de acuenb a 1 lop€ por evenlo de Hospft€Izadin
uF 3.25
uF 12.10
l{ot (C): Re.iust bllld.d
Lo6 valor€s contamplados en esta canflb tua|on cslc lsdos al 1'de Febreo d€ 2O't1 por lo que podran o)eedde ar vsdiEcbn€s de a.uedo al firecanbmo de
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