Libre ElecciónCódigo 3PLP300611
PLATINIUM LIBRE PLUS 3000
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$131.701/mes
CÓDIGO DE PLAN : 3PLP300611 NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% de Bonificación % de
Bonificación
Tope
de Bonificación Copago Fijo Año/Benef/UF (l)
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 10.68 UF
Medicamentos 70.00 UF
52.00 UF
4.58 VA
4.58 VA
0.70 UF
0.70 UF
4.58 VA
5.00 UF 15.00 UF
1.25 VA
5.00 VA
1.28 VA
0.70 UF
0.70 UF
0.70 UF
1.32 VA
1.33 VA
1.37 VA
1.25 VA 9.08 UF
4.58 VA
4.58 VA
2.63 VA
2.63 VA
1.25 VA 16.19 UF
1.25 VA
5.00 UF 15.00 UF
5.00 VA
1.28 VA
5.00 VA
1.25 VA
Pabellón
1.15 VA
0.70 UF
3.50 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (g) 17.50 UF 35.00 UF
35.00 UF
54.00 UF
7.00 UF
Optica (i) 1.88 VA 0.75 UF
25
Sin TopeMedicamentos ambulatorios (h)
Día Cama Psiquiatría (f)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al
menos, entre los siguientes planes de salud:
Sin Tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
90
Centros
Integramedica
Sin Tope
Sin Tope
AMBULATORIAS
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de
obesidad (a.2)
GRUPAL
Año/Benef/UF (l)
Libre Eleccion
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Honorarios médicos quirurgicos
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
Atención Inmediata Recién Nacido
Materiales e insumos clínicos
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO O ABORTO.
Sin Tope
90
Sin Tope
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (d)
FUN Nº:
Tope
de Bonificación
PRESTACIONES
www.cruzblanca.cl
Cobertura Preferente (a)
Prestador Derivado (a.1)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLATINIUM LIBRE PLUS 3000
Sin
Tope
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Solo cobertura libre eleccion
Visita por médico tratante (c)
Procedimientos (b)
25
90%
90
j) 80% Sin
Tope Red
PLT1
70% Sin Tope
Red PLT2
60% Sin Tope
Red PLT3
17.50 UF
Sin Tope
Consulta Psiquiatría o Psicología Ambulatoria 90
OTRAS RESTRICCIONES
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (k)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
OTRAS COBERTURAS
Pabellón ambulatorio (k)
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria / Hospitalaria
Traslados Médicos (e)
90
Traslados Médicos (e)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Consulta Médica Oftalmología
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
Procedimientos (b)
Fonoaudiología
Consulta Médica Urgencia
Día cama Maternidad
Quimioterapia (d)
Prótesis v Ortesis
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (a.3)
Consulta Médica Especialidades
Radioterapia
Visita por médico interconsultor (c)
Honorarios Médicos
Kinesiología
Medicamentos hospitalarios
Insumos hospitalarios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Box Ambulatorio (k)
Radioterapia
INTEGRAMEDICA
Copago Fijo $ 4.000.-
Copago Fijo $ 5.000.-
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
% de Bonificación % de
Bonificación
Tope
de Bonificación Copago Fijo Año/Benef/UF (l)
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 10.68 UF
Medicamentos 70.00 UF
52.00 UF
4.58 VA
4.58 VA
0.70 UF
0.70 UF
4.58 VA
5.00 UF 15.00 UF
1.25 VA
5.00 VA
1.28 VA
0.70 UF
0.70 UF
0.70 UF
1.32 VA
1.33 VA
1.37 VA
1.25 VA 9.08 UF
4.58 VA
4.58 VA
2.63 VA
2.63 VA
1.25 VA 16.19 UF
1.25 VA
5.00 UF 15.00 UF
5.00 VA
1.28 VA
5.00 VA
1.25 VA
Pabellón
1.15 VA
0.70 UF
3.50 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (g) 17.50 UF 35.00 UF
35.00 UF
54.00 UF
7.00 UF
Optica (i) 1.88 VA 0.75 UF
25
Sin TopeMedicamentos ambulatorios (h)
Día Cama Psiquiatría (f)
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al
menos, entre los siguientes planes de salud:
Sin Tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio
90
Centros
Integramedica
Sin Tope
Sin Tope
AMBULATORIAS
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de
obesidad (a.2)
GRUPAL
Año/Benef/UF (l)
Libre Eleccion
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Honorarios médicos quirurgicos
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan."
Atención Inmediata Recién Nacido
Materiales e insumos clínicos
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE: PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO O ABORTO.
Sin Tope
90
Sin Tope
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Quimioterapia (d)
FUN Nº:
Tope
de Bonificación
PRESTACIONES
www.cruzblanca.cl
Cobertura Preferente (a)
Prestador Derivado (a.1)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLATINIUM LIBRE PLUS 3000
Sin
Tope
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Solo cobertura libre eleccion
Visita por médico tratante (c)
Procedimientos (b)
25
90%
90
j) 80% Sin
Tope Red
PLT1
70% Sin Tope
Red PLT2
60% Sin Tope
Red PLT3
17.50 UF
Sin Tope
Consulta Psiquiatría o Psicología Ambulatoria 90
OTRAS RESTRICCIONES
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (k)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
OTRAS COBERTURAS
Pabellón ambulatorio (k)
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria / Hospitalaria
Traslados Médicos (e)
90
Traslados Médicos (e)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Consulta Médica Oftalmología
Imagenología (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
Procedimientos (b)
Fonoaudiología
Consulta Médica Urgencia
Día cama Maternidad
Quimioterapia (d)
Prótesis v Ortesis
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (a.3)
Consulta Médica Especialidades
Radioterapia
Visita por médico interconsultor (c)
Honorarios Médicos
Kinesiología
Medicamentos hospitalarios
Insumos hospitalarios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Box Ambulatorio (k)
Radioterapia
INTEGRAMEDICA
Copago Fijo $ 4.000.-
Copago Fijo $ 5.000.-
CODIGO PLAN
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y
por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca -
20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
i) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
a.1) Prestador Derivado, ambulatorio se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario, siendo para
INTEGRAMEDICA, sus otros Centros, en la Region Metropolitana, Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud,
Tobalaba y Estación Central, y en Regiones, Integramedica El Trebol, y La Serena.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según composición del grupo familiar
T/General por Beneficiario
en UF
5000 Isapre CruzBlanca - 20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo
anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel
Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
UF
Nombre Arancel
e) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
3PLP300611
j) RED PLT1: Davila; Indisa; Vespucio; Tabancura; RED PLT2: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo Pensionado
UC, Clínica Santa María; Sanatorio Alemán; RED PLT3: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un
box ambulatorio por 4 horas o más.
a.3) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de
Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la
Ley Nº18.933
Unidad
PLATINIUM LIBRE PLUS 3000
Notas Explicativas
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
NOMBRE
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años Contratante
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y
por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca -
20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
i) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
a.1) Prestador Derivado, ambulatorio se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario, siendo para
INTEGRAMEDICA, sus otros Centros, en la Region Metropolitana, Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud,
Tobalaba y Estación Central, y en Regiones, Integramedica El Trebol, y La Serena.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según composición del grupo familiar
T/General por Beneficiario
en UF
5000 Isapre CruzBlanca - 20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo
anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel
Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
UF
Nombre Arancel
e) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
3PLP300611
j) RED PLT1: Davila; Indisa; Vespucio; Tabancura; RED PLT2: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Nuevo Pensionado
UC, Clínica Santa María; Sanatorio Alemán; RED PLT3: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un
box ambulatorio por 4 horas o más.
a.3) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de
Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la
Ley Nº18.933
Unidad
PLATINIUM LIBRE PLUS 3000
Notas Explicativas
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
NOMBRE
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años Contratante