Libre Elección
3PP1400608
PAMPA 1400
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
N° FUN _____________________________________ FECHA ________________ LUGAR_____________________________________________
NOMBRE: _________________________________________________________________________________RUT: ____________________________
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.58 UF
8.22 UF 8.22 UF 8.63 UF
1.71 UF 1.71 VA 1.79 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.58 VA
2.64 VA 2.64 VA 2.77 VA
0.91 VA 0.91 VA 0.96 VA
0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
Día Cama (i) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
Rayos - TAC - ECO 0.86 VA 0.86 VA 0.86 VA
RNM 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.40 VA 1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA 1.40 VA
11.00 UF 11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Tope
Año/Benef/UF
Prestadores
Red Pampa
Óptica (g)
100
(k)UF - Veces Arancel
80 80
Laboratorio
RNM
Rayos - TAC - ECO
Traslados (h)
Tope Bonificación
b) LIBRE ELECCION ZONA NORTE
Tope Bonificación
a) RED PAMPA
NACIONAL I a IV y XV REGION I a IV y XV REGION
LIBRE ELECCIÓN
PAMPA 14003PP1400608
Individual Matrimonial
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Día Cama Psiquiatría (e)
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Solo Cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
10 días Intervenciones quirúrgicas
UF - Veces Arancel
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General,
don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº
211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el;
se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes
antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías
Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición
del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por
ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE :
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
UF
Psiquiatría Ambulatoria
70 80
Consulta Psiquiatría
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
80
2.05
90 100
(Habitación Doble ó
Individual)
Día Cama Otros
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
NOMBRE: _________________________________________________________________________________RUT: ____________________________
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.58 UF
8.22 UF 8.22 UF 8.63 UF
1.71 UF 1.71 VA 1.79 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.58 VA
2.64 VA 2.64 VA 2.77 VA
0.91 VA 0.91 VA 0.96 VA
0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
Día Cama (i) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
Rayos - TAC - ECO 0.86 VA 0.86 VA 0.86 VA
RNM 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.40 VA 1.40 VA 1.40 VA
1.40 VA 1.40 VA 1.40 VA
11.00 UF 11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Tope
Año/Benef/UF
Prestadores
Red Pampa
Óptica (g)
100
(k)UF - Veces Arancel
80 80
Laboratorio
RNM
Rayos - TAC - ECO
Traslados (h)
Tope Bonificación
b) LIBRE ELECCION ZONA NORTE
Tope Bonificación
a) RED PAMPA
NACIONAL I a IV y XV REGION I a IV y XV REGION
LIBRE ELECCIÓN
PAMPA 14003PP1400608
Individual Matrimonial
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Día Cama Psiquiatría (e)
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Solo Cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
10 días Intervenciones quirúrgicas
UF - Veces Arancel
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General,
don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº
211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el;
se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes
antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías
Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición
del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por
ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE :
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
UF
Psiquiatría Ambulatoria
70 80
Consulta Psiquiatría
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
80
2.05
90 100
(Habitación Doble ó
Individual)
Día Cama Otros
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Cargas
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes
de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.
Se excluye reembolso.
Prestadores Red Pampa :
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura
en modalidad Libre Elección Nacional o Zonal según Corresponda.
Pieza Individual:
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :3PP1400608
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
PAMPA 1400
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las I a
IV y XV REGION.
Clínica San José de Arica, Clínica Arica, Clínica Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica Antofagasta,
Hospital Militar Antofagasta , Clínica La Portada, Clínica Médica Copiapó, Hospital Copiapó, Clínica
el Loa.
Pieza Doble:
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre Arancel
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Unidad
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la
receta respectiva.
h) Con indicación médica justificada.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y
topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Tope General por Beneficiario k)
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Edad (Años) Contratante
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Cargas
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes
de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.
Se excluye reembolso.
Prestadores Red Pampa :
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura
en modalidad Libre Elección Nacional o Zonal según Corresponda.
Pieza Individual:
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :3PP1400608
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
PAMPA 1400
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las I a
IV y XV REGION.
Clínica San José de Arica, Clínica Arica, Clínica Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica Antofagasta,
Hospital Militar Antofagasta , Clínica La Portada, Clínica Médica Copiapó, Hospital Copiapó, Clínica
el Loa.
Pieza Doble:
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre Arancel
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Unidad
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la
receta respectiva.
h) Con indicación médica justificada.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y
topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Tope General por Beneficiario k)
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Edad (Años) Contratante
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.