Preferente
3PPA140110
PAMPA PLUS 1400CASJ
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
Grupal
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.93 UF
3.41 UF 8.22 UF 12.26 UF
1.71 UF 1.71 UF 1.97 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.93 VA
2.64 VA 2.64 VA 3.67 VA
0.91 VA 0.91 VA 0.96 VA
0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.22 VA 2.22 VA
Día Cama (j) 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón (j) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Rayos - TAC - ECO 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA
11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTRAS PRESTACIONES
Copago Fijo $ 5000
Clínica Antofagasta y
Clínica San José de Arica
2.50
0.50
2.22
UF
Psiquiatría Ambulatoria
VA
VA
VA
VA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
0.50 UF
Traslados (i) 1.42 VA
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
1.63
Prótesis y Ortesis
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas
UF
VA
30 días
Kinesiterapia
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 11.00
80 80 1.42
80
UF
1.13
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
0.50
2.50
80
3.41
Medicamentos Ambulatorios (k)
Consulta Psiquiatría
UF
80
2.50
VA
VA
1.13
1.13
2.64
VA
VA
VAÓptica (h)
0.84
0.86
0.84
VA
VA
0.70 UF
VA
Resonancia Nuclear Magnetica
Consulta Urgencia (g)
Consulta Oftalmológica
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización
Rayos - TAC - ECO
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
LIBRE ELECCIÓN
Tope Bonificación Tope Bonificación
Laboratorio
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
10090
Año/Benef/UF
PAMPA PLUS
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
a) RED PAMPA (Habitación Doble)
Tope Bonificación
RG. METROPOLITANA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3PPA140110 NOMBRE : PAMPA PLUS 1400CASJ
TIPO DE PLAN : Individual
100
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
70
Resonancia Nuclear Magnetica
100% Sin Tope
Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de Arica
Pieza Doble
UTI-UCI
FUN Nº
8.50 UF
I a IV y XV REGION
UF - Veces Arancel (l)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
Tope
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.93 UF
3.41 UF 8.22 UF 12.26 UF
1.71 UF 1.71 UF 1.97 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.93 VA
2.64 VA 2.64 VA 3.67 VA
0.91 VA 0.91 VA 0.96 VA
0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.22 VA 2.22 VA
Día Cama (j) 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón (j) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Rayos - TAC - ECO 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA
11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTRAS PRESTACIONES
Copago Fijo $ 5000
Clínica Antofagasta y
Clínica San José de Arica
2.50
0.50
2.22
UF
Psiquiatría Ambulatoria
VA
VA
VA
VA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
0.50 UF
Traslados (i) 1.42 VA
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
1.63
Prótesis y Ortesis
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas
UF
VA
30 días
Kinesiterapia
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 11.00
80 80 1.42
80
UF
1.13
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
0.50
2.50
80
3.41
Medicamentos Ambulatorios (k)
Consulta Psiquiatría
UF
80
2.50
VA
VA
1.13
1.13
2.64
VA
VA
VAÓptica (h)
0.84
0.86
0.84
VA
VA
0.70 UF
VA
Resonancia Nuclear Magnetica
Consulta Urgencia (g)
Consulta Oftalmológica
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización
Rayos - TAC - ECO
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
LIBRE ELECCIÓN
Tope Bonificación Tope Bonificación
Laboratorio
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
10090
Año/Benef/UF
PAMPA PLUS
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
a) RED PAMPA (Habitación Doble)
Tope Bonificación
RG. METROPOLITANA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3PPA140110 NOMBRE : PAMPA PLUS 1400CASJ
TIPO DE PLAN : Individual
100
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
70
Resonancia Nuclear Magnetica
100% Sin Tope
Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de Arica
Pieza Doble
UTI-UCI
FUN Nº
8.50 UF
I a IV y XV REGION
UF - Veces Arancel (l)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Clínica Arica, Clínica Iquique, Clínica Tarapacá, Hospital Militar Antofagasta , Clínica La Portada, Clínica Médica
Copiapó, Hospital Copiapó, Clínica el Loa.; INDISA
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en
Santiago en Clínica INDISA.
RED PAMPA PLUS Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica (Habitación Doble)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de
cobertura señalados.
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
Pieza Doble:
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l) Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20UF 3500
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de
las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,
en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura
Plus en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica . Se excluye reembolso.
RED PAMPA :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
3PPA140110 NOMBRE : PAMPA PLUS 1400CASJ
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Clínica Arica, Clínica Iquique, Clínica Tarapacá, Hospital Militar Antofagasta , Clínica La Portada, Clínica Médica
Copiapó, Hospital Copiapó, Clínica el Loa.; INDISA
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en
Santiago en Clínica INDISA.
RED PAMPA PLUS Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica (Habitación Doble)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de
cobertura señalados.
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
Pieza Doble:
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l) Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20UF 3500
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de
las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,
en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura
Plus en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica . Se excluye reembolso.
RED PAMPA :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura
para prestaciones hospitalizadas.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
3PPA140110 NOMBRE : PAMPA PLUS 1400CASJ
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.