Preferente
3PPA140120
PAMPA PLUS 1400CASJ
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
Grupal
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.93 UF
3.41 UF 8.22 UF 12.26 UF
1.71 UF 1.71 UF 1.97 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.93 VA
2.64 VA 2.64 VA 3.67 VA
0.91 VA 0.91 VA 0.96 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.50 UF 0.50 UF
Consulta Urgencia (g) 0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio (i) 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón (j) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.86 VA 0.86 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
2.21 VA 2.21 VA
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
8.50 UF
I a IV y XV REGION
UF - Veces Arancel (l)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
Tope
100% Sin
Tope Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de Arica
Pieza Doble
UTI-UCI
FUN Nº
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
70
RG. METROPOLITANA
Año/Benef/UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3PPA140120 NOMBRE : PAMPA PLUS 1400CASJ
TIPO DE PLAN : Individual
PAMPA PLUS
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
a) RED PAMPA (Habitación Doble)
Tope BonificaciónTope Bonificación Tope Bonificación
Laboratorio
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
10090
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
100
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Día Cama Psiquiatría (e)
VA
1.13
2.64
VA
0.84
0.86
0.84
VA
VA
VA
UF
1.13
0.50
2.50
3.41
VA
0.70 UF
80 80
VAÓptica (h)
2.21
80Traslados (i)
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
80
Consulta Oftalmológica
1.63
Prótesis y Ortesis
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas
UF
VA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
30 días
1.63 VA
12.65
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
0.50 UF
UF
80
2.50
VA
VA
1.13
Medicamentos Ambulatorios (k)
OTRAS PRESTACIONES
Copago Fijo $ 5000
Clínica Antofagasta y
Clínica San José de
Arica
2.50
0.50
2.22
UF
Psiquiatría Ambulatoria
VA
VA
VA
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.93 UF
3.41 UF 8.22 UF 12.26 UF
1.71 UF 1.71 UF 1.97 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.93 VA
2.64 VA 2.64 VA 3.67 VA
0.91 VA 0.91 VA 0.96 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.93 VA 0.93 VA 0.98 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.50 UF 0.50 UF
Consulta Urgencia (g) 0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio (i) 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón (j) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.86 VA 0.86 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.50 UF 0.50 UF
2.50 VA 2.50 VA
2.50 VA 2.50 VA 2.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
2.21 VA 2.21 VA
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
8.50 UF
I a IV y XV REGION
UF - Veces Arancel (l)UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
Tope
100% Sin
Tope Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de Arica
Pieza Doble
UTI-UCI
FUN Nº
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
70
RG. METROPOLITANA
Año/Benef/UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3PPA140120 NOMBRE : PAMPA PLUS 1400CASJ
TIPO DE PLAN : Individual
PAMPA PLUS
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
a) RED PAMPA (Habitación Doble)
Tope BonificaciónTope Bonificación Tope Bonificación
Laboratorio
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
10090
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
100
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Día Cama Psiquiatría (e)
VA
1.13
2.64
VA
0.84
0.86
0.84
VA
VA
VA
UF
1.13
0.50
2.50
3.41
VA
0.70 UF
80 80
VAÓptica (h)
2.21
80Traslados (i)
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia
80
Consulta Oftalmológica
1.63
Prótesis y Ortesis
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas
UF
VA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
30 días
1.63 VA
12.65
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
0.50 UF
UF
80
2.50
VA
VA
1.13
Medicamentos Ambulatorios (k)
OTRAS PRESTACIONES
Copago Fijo $ 5000
Clínica Antofagasta y
Clínica San José de
Arica
2.50
0.50
2.22
UF
Psiquiatría Ambulatoria
VA
VA
VA
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
3PPA140120 NOMBRE :
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,
en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.
Cobertura Plus en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica . Se excluye reembolso.
RED PAMPA :
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
PAMPA PLUS 1400CASJ
Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Edad (Años)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a
la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de
anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l) Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20UF 3500
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en
Santiago en Clínica INDISA.
RED PAMPA PLUS Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica (Habitación Doble)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hoteleria y topes
de cobertura señalados.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
Contratante
Clínica Arica, Clínica Iquique, Clínica Tarapacá, Hospital Militar Antofagasta , Clínica La Portada, Clínica Médica
Copiapó, Hospital Copiapó, Clínica el Loa.; INDISA
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
Pieza Doble:
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
3PPA140120 NOMBRE :
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,
en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.
Cobertura Plus en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica . Se excluye reembolso.
RED PAMPA :
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
PAMPA PLUS 1400CASJ
Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Edad (Años)
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a
la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de
anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l) Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca -20UF 3500
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en
Santiago en Clínica INDISA.
RED PAMPA PLUS Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica (Habitación Doble)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hoteleria y topes
de cobertura señalados.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
Contratante
Clínica Arica, Clínica Iquique, Clínica Tarapacá, Hospital Militar Antofagasta , Clínica La Portada, Clínica Médica
Copiapó, Hospital Copiapó, Clínica el Loa.; INDISA
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
Pieza Doble: