PreferenteCódigo 3PPA140219
PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ 219
- Puntuación del plan
- 2,6
Plan no comercializable.
Desde
$87.512/mes
TIPO DE PLAN :
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.70 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
2.22 VA 2.22 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
2.65 VA 2.65 VA
2.24 VA 2.24 VA
0.50 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.65 VA
0.86 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA
1.19 VA 1.19 VA
1.19 VA 1.19 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.19 VA 1.19 VA
Atención integral de nutricionista 1.19 VA 3.93 UF 1.19 VA 3.93 UF
1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Órtesis 2.65 VA 2.65 VA
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
12.00 UF 12.00 UF
0.85 UF 0.85 UF
3.40 VA 3.40 VA
2.45 UF 3.50 UF
3.41 UF 3.41 UF
0.63 UF 0.63 UF 0.63 UF 0.63 UF
2.24 VA 2.24 VA
Box ambulatorio (1.c)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
Clínica San José de Arica
Habitación Doble
1.00
80
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Exámenes de Laboratorio
80
Quimioterapia (2.d)
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Visita por Médico Interconsultor (1.d)
OTRAS COBERTURAS (1.k)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
25% de la Cobertura General del Plan.
Kinesiología y fisioterapia
Fonoaudiología
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a
lo señalado para cada ítem en las columnas de
Prestaciones.
Clínica San José de Arica
Habitación DobleHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
80 80Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
40VA
Día Cama Clínica de Recuperación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama
PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ 219
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
(2.b)
Año/Benef/UF
Tope max.
(2.b)
Año/Benef/UF
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación
PRESTACIONES
Día Cama otros
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
REGIONAL (Excepto
Región XIII)
(1.b)
80 Sin Tope
Procedimientos (1.e)
80
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
NOMBRE :
Tope BonificaciónTope Bonificación
70Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Sin TopeSin Tope
Traslados médicos (1.n)
FUN Nº
Tope max.
(2.b)
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Kinesiología y fisioterapia
Visita por Médico Tratante
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos (2.g) 90
Sin Tope
80
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJA
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
y C. M. Oasis.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Traslados (1.n)
1.00 VA
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.k)
Consulta Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Procedimientos (1.e)
PET -CT
Óptica (1.i)
80
INDIVIDUAL
CODIGO DE PLAN : 3PPA140219
Clínica
Antofagasta
Habitación Doble Sin Tope
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.h)
Radioterapia
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Sólo Cobertura Libre Elección
80
40
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
80
Cobertura Internacional (1.m)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Día Cama Psiquiatría
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.70 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
2.22 VA 2.22 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
2.65 VA 2.65 VA
2.24 VA 2.24 VA
0.50 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.65 VA
0.86 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA
1.19 VA 1.19 VA
1.19 VA 1.19 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.19 VA 1.19 VA
Atención integral de nutricionista 1.19 VA 3.93 UF 1.19 VA 3.93 UF
1.19 VA 2.97 UF 1.19 VA 2.97 UF
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Órtesis 2.65 VA 2.65 VA
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
12.00 UF 12.00 UF
0.85 UF 0.85 UF
3.40 VA 3.40 VA
2.45 UF 3.50 UF
3.41 UF 3.41 UF
0.63 UF 0.63 UF 0.63 UF 0.63 UF
2.24 VA 2.24 VA
Box ambulatorio (1.c)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)
Clínica San José de Arica
Habitación Doble
1.00
80
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Exámenes de Laboratorio
80
Quimioterapia (2.d)
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Visita por Médico Interconsultor (1.d)
OTRAS COBERTURAS (1.k)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
25% de la Cobertura General del Plan.
Kinesiología y fisioterapia
Fonoaudiología
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a
lo señalado para cada ítem en las columnas de
Prestaciones.
Clínica San José de Arica
Habitación DobleHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
80 80Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
40VA
Día Cama Clínica de Recuperación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama
PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ 219
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
(2.b)
Año/Benef/UF
Tope max.
(2.b)
Año/Benef/UF
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación
PRESTACIONES
Día Cama otros
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
REGIONAL (Excepto
Región XIII)
(1.b)
80 Sin Tope
Procedimientos (1.e)
80
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
NOMBRE :
Tope BonificaciónTope Bonificación
70Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Sin TopeSin Tope
Traslados médicos (1.n)
FUN Nº
Tope max.
(2.b)
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Kinesiología y fisioterapia
Visita por Médico Tratante
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos (2.g) 90
Sin Tope
80
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJA
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
y C. M. Oasis.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Traslados (1.n)
1.00 VA
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.k)
Consulta Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Procedimientos (1.e)
PET -CT
Óptica (1.i)
80
INDIVIDUAL
CODIGO DE PLAN : 3PPA140219
Clínica
Antofagasta
Habitación Doble Sin Tope
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.h)
Radioterapia
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Sólo Cobertura Libre Elección
80
40
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
80
Cobertura Internacional (1.m)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Día Cama Psiquiatría
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Contratante
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario
2.b) 3500
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
$
TABLA DE FACTORES Nº 537
Cargas
NOMBRE :
Edad años
UF
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN : 3PPA140219 PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ 219
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Contratante
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario
2.b) 3500
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
$
TABLA DE FACTORES Nº 537
Cargas
NOMBRE :
Edad años
UF
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN : 3PPA140219 PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ 219
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalización en suite o departamento.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
1.a.1 Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hotelería (Habitación Doble) y topes de cobertura señalados.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años);
Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en
cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de
la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPA140219
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clínica Antofagasta, CSJA= Clínica San José de Arica
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalización en suite o departamento.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
1.a.1 Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hotelería (Habitación Doble) y topes de cobertura señalados.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años);
Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en
cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de
la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPA140219
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 11° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clínica Antofagasta, CSJA= Clínica San José de Arica
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha: