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PreferenteCódigo 3PPA140714

PAMPA PLUS 1400 100CASJ

Puntuación del plan
3,0

Plan no comercializable.

Desde

$95.097/mes

2,31 UF
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.70 UF 1.71 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 12.60 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
41.75 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
41.75 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
1.99 VA 1.99 VA
2.18 VA 2.18 VA
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1c) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1c) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
13.91 UF 41.745 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Ortesis 1.99 VA 1.99 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
1.00 VA 0.82 UF 1.00 VA 0.82 UF
1.00 VA 0.83 UF 1.00 VA 0.83 UF
1.00 VA 1.25 UF 1.00 VA 1.25 UF
1.00 VA 1.42 UF 1.00 VA 1.42 UF
1.00 VA 1.51 UF 1.00 VA 1.51 UF
1.00 VA 1.83 UF 1.00 VA 1.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF 1.00 VA 12.00 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
1.13 VA 1.13 VA
Box ambulatorio (1c) (2a) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
1.47 VA 0.59 UF 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Sólo Cobertura Libre Elección
40 40
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS (1o)
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Prestaciones Fertilización PAD (1.p):
3PPA140714
INDIVIDUAL
Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de Arica
Pieza Doble
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
ATENCIONES DE URGENCIA
100
90
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Drogas Biológicas (2f)
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Procedimientos (1e)
Día Observación o Recuperación
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Día Cama Psiquiatría (1f)
Exámenes de Histopatología
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos en hospitalización (2g)
100
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1e)
Endodoncia Premolar
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Endodoncia Molar
OTRAS COBERTURAS
www.cruzblanca.cl
70
Psiquiatría Ambulatoria
Sólo Cobertura Libre ElecciónCgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)(2i)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Kinesiología y fisioterapia
Quimioterapia (2d)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Año/Benef/UF
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope Bonificación
Visita Interconsultor (*) (1d)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Año/Benef/UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope max. (2b)
FUN Nº
Tope max. (2b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
Consulta Médica (*)
Traslados médicos (1n)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE: PAMPA PLUS 1400 100CASJ
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Óptica (1i)
Radioterapia
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Oftalmológica (*)
80
Sólo Cobertura Libre Elección
70
90
80
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)(2i)
80
Sin Tope
Traslados (1n)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1f)
PET -CT
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1k)
Sin Tope
90
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
Tope Bonificación
Sin Tope
Tope Bonificación
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Consulta Urgencia (*) (1h)
Tope max. (2b)
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1b)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Cobertura Internacional (1m)
80
Sin Tope
80
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.28 C A y CSJ
Sin Tope
Sin Tope
Sin TopeSin Tope
100 90
Sin Tope Sin Tope
Día Cama otros
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.p) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios
de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Modalidad del Arancel
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPA140714
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1.f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará Pieza Doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190
del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos
en cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que
la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años Cargas
3500 UF
Contratante
$
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
Huella Dactilar
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
1.n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.o) Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Individual) y topes de cobertura
señalados.
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5a)