Preferente
3PPA141514
PAMPA 1400 (100/80)
Puntuación del plan 3,9
Plan no comercializable
% Tope % %
0.34 UF 0.34 UF
2.80 VA 2.80 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
3.58 UF 3.41 UF
8.63 UF 8.22 UF
8.63 UF 8.22 UF
1.79 UF 1.71 UF
3.58 VA 3.41 VA
3.47 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.58 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.66 VA 1.66 VA
2.46 VA 2.46 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.11 UF 1.11 UF
1.11 UF 1.11 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.80 VA 2.80 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA 1.20 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
1.11 UF 1.11 UF
5.55 VA 5.55 VA
5.55 VA 5.55 VA 5.55 UF
Atención Integral de nutricionista (2.g) 5.55 VA 5.55 VA 18.32 UF
1.46 VA 1.46 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.66 VA 1.66 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
Box Ambulatorio (1.j) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
2.46 VA 2.46 VA
Drogas biológicas (2.i) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Kinesiterapia
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Derecho de Pabellón
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Especialidades
Intervenciones quirúrgicas 30 días10 días
Medicamentos en hospitalización (2.f)
100
Sin Tope
Traslados (1.i)
Día Cama Otros
Clínica Antofagasta
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
Endodoncia Incisivo
Prestadores Derivados
Óptica (1.h)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.g)
40
Endodoncia Premolar
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atención Integral de enfermería (2.g)
Fonoaudiología
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Kinesiterapia
Centro Médico
Baquedano,
Centro Médico Norte.
Individual
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Bonificación
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prótesis y Ortesis
80%
Sin
Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
VA
Consulta Médica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
80
Histopatología
PRESTACIONES
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria UF
Consulta Psiquiatría
80
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
80
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
401.00
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
VA
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 1.00
Sólo Cobertura Libre Elección
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
TIEMPOS DE ESPERA
Clínica Antofagasta
Cobertura Internacional (1.e)
REGIÓN METROPOLITANA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.3)
Exámenes
Integramedica La Serena,
Clínica San José de Arica
Clínica Iquique.
Centro Médico Baquedano,
Centro Médico Norte.
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto REGION METROPOLITANA
CODIGO DE PLAN :
5.55
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.3)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
80 80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
LIBRE ELECCIÓN
FUN N°
a) PAMPA 1400
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Hospitalarias y Cirugia Mayor Ambulatoria
Tope Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día cama Cuidados Intermedios
Sólo Cobertura Libre Elección
Copago Fijo
Bonificación
Clínica Iquique,
Integramedica La
Serena,
Clínica San José
de Arica
Endodoncia Molar
Bonificación
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sólo Cobertura Libre Elección
Histopatología (1.a.3)
OTROS (Restricciones) (1.a.1)
Laboratorio (1.a.3)
Consulta de Urgencia (1.a.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT.
(2.e)
Tope
3PPA141514 NOMBRE : PAMPA 1400 (100/80)
80 80
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Bonificación
%
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
0.34 UF 0.34 UF
2.80 VA 2.80 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
3.58 UF 3.41 UF
8.63 UF 8.22 UF
8.63 UF 8.22 UF
1.79 UF 1.71 UF
3.58 VA 3.41 VA
3.47 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.58 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.66 VA 1.66 VA
2.46 VA 2.46 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.11 UF 1.11 UF
1.11 UF 1.11 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.80 VA 2.80 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA 1.20 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
1.11 UF 1.11 UF
5.55 VA 5.55 VA
5.55 VA 5.55 VA 5.55 UF
Atención Integral de nutricionista (2.g) 5.55 VA 5.55 VA 18.32 UF
1.46 VA 1.46 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.66 VA 1.66 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
Box Ambulatorio (1.j) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
2.46 VA 2.46 VA
Drogas biológicas (2.i) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Kinesiterapia
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Derecho de Pabellón
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Especialidades
Intervenciones quirúrgicas 30 días10 días
Medicamentos en hospitalización (2.f)
100
Sin Tope
Traslados (1.i)
Día Cama Otros
Clínica Antofagasta
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
Endodoncia Incisivo
Prestadores Derivados
Óptica (1.h)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.g)
40
Endodoncia Premolar
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Atención Integral de enfermería (2.g)
Fonoaudiología
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Kinesiterapia
Centro Médico
Baquedano,
Centro Médico Norte.
Individual
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Bonificación
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prótesis y Ortesis
80%
Sin
Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
VA
Consulta Médica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
80
Histopatología
PRESTACIONES
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria UF
Consulta Psiquiatría
80
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
80
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
401.00
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
VA
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 1.00
Sólo Cobertura Libre Elección
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
TIEMPOS DE ESPERA
Clínica Antofagasta
Cobertura Internacional (1.e)
REGIÓN METROPOLITANA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.3)
Exámenes
Integramedica La Serena,
Clínica San José de Arica
Clínica Iquique.
Centro Médico Baquedano,
Centro Médico Norte.
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto REGION METROPOLITANA
CODIGO DE PLAN :
5.55
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.3)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
80 80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
LIBRE ELECCIÓN
FUN N°
a) PAMPA 1400
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Hospitalarias y Cirugia Mayor Ambulatoria
Tope Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día cama Cuidados Intermedios
Sólo Cobertura Libre Elección
Copago Fijo
Bonificación
Clínica Iquique,
Integramedica La
Serena,
Clínica San José
de Arica
Endodoncia Molar
Bonificación
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sólo Cobertura Libre Elección
Histopatología (1.a.3)
OTROS (Restricciones) (1.a.1)
Laboratorio (1.a.3)
Consulta de Urgencia (1.a.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT.
(2.e)
Tope
3PPA141514 NOMBRE : PAMPA 1400 (100/80)
80 80
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Bonificación
%
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Hombre Mujer Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Run: Run:
Fecha:
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.h) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD: 3PPA141514
0.55
4.50
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.10
2.i) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotécnologicas utilizados para el tratamiento de patologias no oncológicas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.i) Con indicación médica justificada.
4.30
Huella Dactilar
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.40
1.75
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Contratante
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
$Isapre Cruz Blanca -31UF 3500
0.68
0.68
1.10
Nombre Arancel (5.a)
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2) Para Consultas de urgencia, solo se aplicara cobertura Libre Elección.
1.- Coberturas
1.a.3) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Hepatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Centro
Medico Baquedano, Centro Medico Norte, Integramedica La Serena y Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
1.80
Tope General por
Beneficiario (2.b)
0.80
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención Ambulatoria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
PAMPA 1400 más abajo detallados, se excluye reembolso.
CODIGO DE PLAN: 3PPA141514 NOMBRE: PAMPA 1400 (100/80)
Edad (Años)
5.50
5.50
1.45
1.30
1.00 Unidad
0.55
1.b) Cobertura RED PAMPA 1400 Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Centro Médico Baquedano, Centro Médico Norte, Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta. Se excluye
reembolso.
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Hombre
0.63
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Run: Run:
Fecha:
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.h) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD: 3PPA141514
0.55
4.50
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.10
2.i) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotécnologicas utilizados para el tratamiento de patologias no oncológicas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.i) Con indicación médica justificada.
4.30
Huella Dactilar
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.40
1.75
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Contratante
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
$Isapre Cruz Blanca -31UF 3500
0.68
0.68
1.10
Nombre Arancel (5.a)
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2) Para Consultas de urgencia, solo se aplicara cobertura Libre Elección.
1.- Coberturas
1.a.3) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Hepatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Centro
Medico Baquedano, Centro Medico Norte, Integramedica La Serena y Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
1.80
Tope General por
Beneficiario (2.b)
0.80
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención Ambulatoria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
PAMPA 1400 más abajo detallados, se excluye reembolso.
CODIGO DE PLAN: 3PPA141514 NOMBRE: PAMPA 1400 (100/80)
Edad (Años)
5.50
5.50
1.45
1.30
1.00 Unidad
0.55
1.b) Cobertura RED PAMPA 1400 Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Centro Médico Baquedano, Centro Médico Norte, Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta. Se excluye
reembolso.
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Hombre
0.63