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PAMPA 1400 (80/80)

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No analizado

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$103.011/mes

2,50 UF
. :lr cruzBarica PLAN DE SALUO COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
COOIGO DE PLAN 3PPAIrA0{4 NOTIIBRE PAMPA 1400 (80,80)
TIPO DE PLAN lndividual FUN N"
PRESTACPNES
UBRE EIiCCbN
RfGI6fl NEIROPOIITANA
H@pit hrt|. y Clrugi. .torAmbul.torla
Dla c€ma Especialidedg
Dla ero cuidados lrnensi@ o coMari6
Dia qre cuidados Inrftdios
Dia C€m Sala Clne-Folol@Pia
ldEg€nolo€la (RsyGi Sem6'i Ecotdnoqrgfl e)
lroqenoloqla (R€tonnda Nudoa. Mag.rili@)
Medi@rentoe en h@Pializ!.i6.' (zR
unPndF< nrinida e lnsums r2n s6lo cobertura Libre Elecci6n 80
358 UF
8.63 UF
6.63 UF
80
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a.z2 vF
Msira MAdi@ TEI€nto 6 Msita Inbe|6$ltd ll.cl
Hdwah6 Medicos Otjrurgi@e
P@dirignos Dagn6t@s o T*p6di6s lt.d)
Droe.. Citotlft.! Adtinath.d.! .n Cilot & AuinioLEDia (2.d1 41.75 UF
Dia cdM Psiquiada ll..)
P.€taoortsPsiaui6lrids H6pibl'ztdas('1..)
O,A5 UF O,A5 UF
n|r .iG alldd de RedGrai6.l
rpe.rac|.|rrrFs ar|BUriloRlAs
cMsulla Ulgada Y Onahol6{ic. (1.g,
HonoE.ios t'r€di@Amburrldios (lJ)
Deecho de PsHl6n(l.jl
lmgqotoglo {Rayo.: SenEi Eco{dtrog.dia)
RNM Re@cis Nudea. Magnetj€
Psiquatia an$llaloria
Consulta Psidlogla - Psidlogla Atnbdatori.
Ardci6n Inlegr€l d€ rulriodisie {Zg)
AlsEdn Intes6l 116 nteretia lzgl
s6lo cob€]1uta LibE Elecl6n
80 70
s6lo cob6nu.. Libia Elocci6n
1A32 UF
Dr@ri cit itnEs Adninbr.d.s .n Ctiror do OuilitLdpi. (2.d, 80 1392IJF 80
Pestaoones o€ot 16 PAo (rl):
obt Ed6n: Di.gnoil@ y t.at ni.nlo dc t pis dcnlrl
ohruEdtd TEI.n*hro fri. de I y h$r. a pic4 ds .les
ot'tr€.iitn: T€laft:.nio fri! d. a tl.a. d.nl.lcs s6lo cob8rtur, Llbrc Elecci6n 40 1.00 vA 40 1.00 vA
0.82 UF
0.&3 IJF
1.25 UF
1.12 UF
:sTACbt{ES RE:iTRlilGlDAS {r...1)
\iquiiti@, psiolork , pdiesis, t .slados, Et€ndiin de.ral .iNgi.
btoretraclta (lasik), ffitttfflos de Iniedidad , ciruoia badiirica o
,e ob$idrd, PET - CT (zcl
sdao cobenur. Libr. Elccci6n
oIRAS PRESTACIONES ll,a.tl
oNe ( r)
Medi!:an'€r$oe Arrbul'tdiol (l.r)
Bn! Anlhllardio tlll 12..1
5610 cobertun Libe Eldcl6n 80
13.92 UF 80 13.92 UF
0.70 uF
70
'ncrrrqer D.tlv..to.
'RESIACIONES AiIBULATORIAS
Consulta do U,qemia {1.r.2) Solo cob€rtuE Libre Elecd6n
Centro il6dico Baquedtno,
Gentro tl6dlco Norte.
Intogramedice La Soruna,
cllnlce san Jo€6 de A'ic{
Cllnica lquique.tm€ddla {Rayc: s€nner E@ldrosreds) (l.|.3)
ItrEqdDloola lRedeie Nudar ilasn.lie) {!.|.3} Clinlca Antotaqasta
Hosoirakria6 v Chraia MaYd Anldstoria Sdo @bertuta Libre Elec.ton
&dm ht€m4idal ll.n) -a @6dtie Intdr|{jdsl opm po. cdbds , s nge pa lo3 pdwtties (t€ bdif @.i6n v tote d6 la ub.E El$i6n, sin qle
soan eCieues las @bertm6 prdsnres y 4ta tlect! a un tope d$d pd beEfddio (|€ IJF 1mO.
TIEIIPOS OE ESPERA
rnl€MEi@s quiniqi@ 30 dtts
fI VGR I{OTAS f'ruCATn|AS DE! PIAII DE SALUD PARA LA AFUCACI6I{ T'E LA COBERIURA PREFEREI{.IE
Fono CruzBlanca 600 818 0000 i.ti, cruz8taft' wwur,cruzblanca.cl
CODIGODEPLAN: 3PPAi4a0t4 NOMBRE: pAXpA t4OO (!o/EOl
DE FACTORES SEXO EDAD If 5!?
1m 180
075 055
055 o55 0.55
o60 055 0.60
1.55 o6a
0so 215 150
305 165
130 155
215 r60
175 1.75 190
2& 320 210
3.10 250
4.30 370 300
450 3.25
550
550 4.50
Fi.r AO.nt tsp6 c@abE s.A.
iEl pEcio 3e p.9.; q p..o.. P.E & rltqrlo $ @n.il.n Gt vsttrde t UF d.t!ftjtu di.
l.l m. !l qu. oft.pondc d.reng.r l. 6tizadtn.)
Top3 Gend.l pd Be@fkjirio
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NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD: 3ppAt4BO14
ll..l El pcst6 Pl4 d€ s€lud @nLirpla myd @b€rtu€ do arencj6i AmblrEro.ia !r t8 pGr*lo.t6s s 6atia. e trav€s d. d.d€ms d6 arencid.r, d ordqui€re d. t@ tBta.k res d6la REE
IPAMP r,rOO mAs ebqo d6r.[r.bs, se d.tuv€ embds
l'1..-ll Estas Festaoones s€ .rced!- d6 ta @bstu6 prcr.rddd, otorgandose s6to cobst,r€ €n modatida.l !ib.6 Et€d6.r
l'l.r.2l Cdsull€s de uo*ia solo 6n cobqtuE trb.E ete@6n
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lM4r@ uqud&o usro Med@ Ndt., Inte9rarn6di@ La s@m, ctinra tquiq@, c nie Artotugasra y c rr@ se Jca de Arie.
lt.bl tub.n . neo erum r:()0: Inlegraredre La s6raa, cllni€ rqjque, cent D tt€di@ Baquedano, cdnm M6d!@ Ndre, c d@ sa Jos6 de Ad@ y qtnic€ Antoiagasta. se o.duy€
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li,c) SE b@|6@ni visira idelwsltta eto @ ind'@6n dd m6dr6 ratare.
prDc€dmGnlG (dragn6stG ,/o itapedi@s) s 6plie!6 .lduliEEnte pe'a ta tdif@i6n d€ tos hondajos d€t pEbton€t o ta institucidn qu€ rdia ta
lr.Gltl lope anual 'ndiedo paE psiqLiarle hosprtalizada inctuto aElquie. otE pEsta.idn de ta esp€cididad qu€ * ord9u6 duEnte ra rb4fla[2{j6n.
ll o Er rope de marcarenloB { hGpratizaci& P$qrefi€ 6 po ovehto v 6re indddo q et !op6 ao€t & psiquiaria ho+itatiada.
l1.g) Cob€fin dEdra de urgada sdto a 6tencjde6 oloqada en sic,os (b urg*ia d h@no hibit o inhrbit.
|1!'iT..1::'.!?.1!.1T."e,!:T::qpq'tc""l"|*y/"!ehl6s.t€@tacto)'s*iqir.@ta@n|aindi@ci6n'Edi@€sp.c|iva.aedatEn€fda'ioqU9so|iiebonfEdhLoadd r. sora gEpdon od reenDdso d. bnles de pcsttdr
t.il Cd ird@odtr m&'e rusrrfeda
lll-T".t5.?1..P.1!,]1$.!?P:d€tcl'9*eabd|6iyhonoEnGm€dico€qd^'qico5dnnuhbriosla.|r6nuEcob€rbraeqUiE|d!aa|aat6'xi6r|hobla&sdondos.&mtetwEon€E quntses que so do€nren aeciad.. a o p€bell6n 5 6 supsid, a us.ia d.steia qd*t, o a b ditiaj6n d€m box anbutatono Fr 4 hcs o;65
l.kl La cobstlE pd esle 6Mplo @espondo sdto en arenci& de sgenda, ci^rgis anbutatdia, y p.oc6dinid*o d€ dlope.ta y trAmrdoda.
'u) Poddn ac.e&. s las pGtadnes PAD deit les solo 106 bssfcldios, niaos y jownes, enrrB 12 y 17.|.bs 1r reses y 29 dtas q@ ptegtd cari€ & m o neB pie.$ d.nrat6.
1.ml Pa.a obtemr la @b€tlur€. €l b€n€fici4io debd6 eniEs a lo salalado en l.lotr. b) dd arfdlo lo'd5 t4 cdrdidoi€s gsmtos d6t contraio & stud pr€tilsid,at En .e d6deffitG
vb @mprob€.les de paqo qE se Fes.dq d idoEs e!tr nj€ro6 disiinros dd ingtas, d.bss drr€qse trsducirtG paE piocoder a 6u tiqjdadtn
2.- D€nn|cbm.
VA = V@s AEn€|. UF = Unidad de Fo|rFnro.
2-.1Box *$uldono cd.@sponde a cffi, sill&r, @ a u otro ditizado 6n un estabtdiuior o asistendat. ofn6di4nas{i@s o r@peLri6s, qu€ $ diti6 po.'66.re 4 hr.s. ]
2b) r4io d lope g*rd aual pd bso.fcjtio, cdm lo5 nlniosrnalm u$srio ano s !d@ y @rprsnde. r.6 boninecides de t.5F€sta.id6pdtibr€ elaid. y lEr ta otsE I
PE €.eme El vald indi€do d9. p.E c€da bsenciano pd ano & vigFoa d. b*fid6 La bdincaci6n @m6pdde a ta dit rmia 6ntE d pEcio d. ta pEdad6.r ma;s et @paqo dd I
,f|iado.qEdo|asum.de|abodf6ci6nenUnahds€giguala|lope'ap||€rA|areg|Ad€bo.if6d6n.hdobb;.$r{nimdeco6€'n!lal€g€idea@
DFt N'l d6 2005. dslennin6ndose de esta fdm. €t NM @F6go dd aftiado. - |
2,c) La g.End6 E)9lid[.s en Satud (GES) y @b€rtum adiddEl para enfqnE&&s etastr6f@ C,AEC $ oio.g*a sotans|t6 en tE,r€dE ubieoo" * "t o-r-o n""*r q* orr_lpdt€ de la Red de ra r34€ I
2 d, S€ €t iende F. quidiore6pi@s o dbg€s olineodasies, 16 mederedG ulitiadc para 6l nabrienL dd ctnq, pudiendo 6€r d6 stnteds qutn ca o Liordol6d€. I
zcl so edi.nde po. cirugl. Ban&rie o de obodd€d d By pass lFsrio y/o uanqa gAsni@. se eiriende p...irugta M€rab6ti€ at By pa$ G65Hco, * o* "n o"o"*. o* o no I
24Ellope&fiddoparala@bertuEdotrr€dic€mntceInsuBHospilarizsdosospo.ewrotrospitelarto.$ontadeporewrotBFtdsiosaqu6tqu""***,*n""**o*l
ief9unb€n6|idariofi€rirsspemn6@id€ma&€nqen|ro.sislemjd(Aib|i@opnvado)'ob.$€lni!imnd€hoEildcacjonddici|.ana';r-i*innre'..,''I'a".o.;glui*|
FciLtr las a1*id6 en uno o n|As eslsbldimjenlos hasta que es dado de a[a po. ra profeid, m6.tco t! techa de atia o t6dino de ta hospjlatizacj6o rn4!. d temno ;d av;to I
2€lra6b€ri{rradefrldapars|aatencj6.lint6g.aldsenferrE.|aynut'icionis|a's6|oap|icatm:.l.|uticioisia:P4t€nt6sco.|.i6sgo@(ijMsd|arnlod
o sob.ePsso seqrln qilstios d€ inrl6 d€ Me Cdpod {l.M.c) y di6b€tes trEllits ripo tt o pr€iiab€16, paE es de enGdEria !'68 nEyorcs de 5s "no" po.r.ooras o. pibr"gi* o6.i*,1
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eh)sgmt$depo.6v€nl'hospilabnoaaqu6lqu€€ng|obatodos|osgaslossnqu€inof€unb€rEfci4ioniont4rrnan€c€intsmado6nun6ntIoasist4ia|(g]d'i@oovo)'oup€||
d!iMdohospita|i24i6.tdodici|iada'dforfEjnirefu4'da.gni.ndoind6oGit,r|saien.jdes40mon6sestableini6nioshastaqu6esdadooe.rr"p-unp,tles'fldu|
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2.U Se 4liende po.'hoqas Biologi@s" los arcdu.tos de rab.ik dn o sirne$ bolamdogics utitizados Fra d r-aradiano de !€lorqie. ho dEd6gies. I
!.-CodicioByoncr.rl.dcad.l.otnt.pEdHr.dctpt.n6npqtdorpE.E.. I
trl Fma pan€ dd t{.n & sslud, d ddtErno que se adiottla cddicjms y @acterlsliG de la olena p.efssre d6r ptan d p.stadd pEieB{e" I
1- V.lor d. c@y.El6. de l. onld.d d. romnto . udllz. I
l.) Psa lE boif *i(rc : si lc ropes eslAn 6lp|€do 6 unida.bs de lonsto (UF), et vatd de ta drygBidn q'r€ 6€ uliiai cdEspoiddE d qu€ di.ha unidad t.no€ el utm dia dd |E I
rll|fld 6l de la respecova borfc&6.r I
a b) Pde el Pego ds la 6lia.jdn : sl €l pE.io est6 6tP.ssdo €n unldades de tori€nio (UF), €r vatd d€ ffid. que s uritizara fesponderA at que diche urid.d r.noa et ltrm dta &t I
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tr, Er arer@l o €l6logo valdizarlo de Fesra.ido. s€ EajBt6r6 el FimE de mzo .16 cda ano ha6t en un tm% de ta snad&r erp6riMtrda po. d Indi6 d6 tteciG .j€l c..Ew(b. I
llPC) dtb €l 10 d€ EBo y 31 de tlciemb.e dd ano dtend, @ u mlnino de 1% tb le E.!ida En*i6n. PaE et 6so qE de$p3@e o re6dri@ dictb |rnice, s. $srultra por d o@ ta I
io.ldad drpdste dspdqa a |uqs do aqud El rEjusle y mdidid6 snr6 dicns, s indeFndidres de ra ob 9ad6n d. t. t6€!.8 d" otorg- r"" nu*" p.""tad*o ;u. * |
.corDo.en sl Ars.E€l F(}|a$ en $ moddidad libro elec.idn, d€sde el Mento ds e i|wto.aci6n, y otdsd, @m ridm, la cob.rnia 6nand..a qE dicho -Encd as€guE I
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ANEIO N't FI,AN OE SAIUO COITIEENTAR('
3PPAlalOl,a P^lllPA|'|ool30,t0l
SELECCIO OEPRES.IAOOiIESVALOTE DAS
vig..clr d..d..l to d. x.y. 20ls hr.E .l30 d. Abril loll.
Firma Agente lsapre Cruz Blanca S.A.
Nombre :
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
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BE EFdO€ ASCIAOOII l REDP fPA talo
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- PdquiatriaAmbulato.ia 5.55 UF
- Ejercicios respiratonos y Eeducsci6n molnz 213 UF
Nota lB) :Top€ d. lrsdlcrmsntos
Se deternina de aderdo a 1 tope por evdto de Hospitalizacion
Nora (c) : Ro.iulr|bilidad
Los vatores conlemptados en esta cadilla tueron c€lc|lados al 1' de Mayo 2013 por lo que podian e4etitnentiar vadaoones de aoredo al mecarismo de
reajus0abitd6d contemptado en su conrrato. Aran€€lepresado €n PESOS ($). Los copagos expresados en UF se Calclrran segnn valor de la UF del inimo dia
del messnteriora la realizacton d,e laspest oones.
Nota (D) : Cobertula R6trngida:
En aiencbnes bajo ta modatidad Libre Ereqj6n Regi6n Metropolitana, el porceniaje de bonifcaci6n ambulaloria y hosPiialatiia dismanuye a un 70% y 80%
Se except[a de t. coberrurd pereEnle la alenci6n psqui:ltrid, dia €ma Ctini@s de Redrperadtn, drug{a fotoreliacliva (las&), lEt mienlos con dtDgas
biol6glcas , PET CT y drugla bad,aoica o de obesidrd. olorgandos€ 6dlo cobedura en modalidad Lbre Eledi6n.
Nota (E): Individuallraclon d.l pBtador €n la. tabla. cont nida. aldoEo:
(1= Cento M6dico Norte, Cenlro M6dico Baquedano, Cllnica Anlofaga6ta, Clini@ lquique.
Inlegramedica La Serena, Clinica San Jos6 de Ati@.
Farma Contratante
Nombre :
Rul:
Huella Dactrlar
Contratanle
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