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PreferenteCódigo 3PPA148514

PAMPA 1400 (80/80)

Puntuación del plan
3,8

Plan no comercializable.

Desde

$96.086/mes

2,33 UF
% Tope Copago Fijo % %
3.58 UF 3.41 UF
8.63 UF 8.22 UF
8.63 UF 8.22 UF
1.79 UF 1.71 UF
3.58 VA 3.41 VA
3.47 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.06 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
2.80 VA 2.80 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
1.66 VA 1.66 VA
2.46 VA 2.46 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA
4.50 UF 3.50 UF
3.58 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.11 UF 1.11 UF
1.11 UF 1.11 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.80 VA 2.80 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA 1.20 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
5.55 VA 5.55 VA
5.55 VA 5.55 VA 5.55 UF
Atención Integral de nutricionista (2.g) 5.55 VA 5.55 VA 18.32 UF
1.46 VA 1.46 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.66 VA 1.66 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
Drogas biológicas 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
2.46 VA 2.46 VA
0.70 UF 0.70 UF
Box Ambulatorio (1.j) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Fonoaudiología
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.g)
Tope
5.55
Sin Tope
Clínica Antofagasta
80% Sin
Tope
80
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Histopatología (1.a.3)
Laboratorio (1.a.3)
Prestadores Derivados
Sólo cobertura Libre Elección
40
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Cobertura Internacional (1.e)
Sólo cobertura Libre Elección
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Sólo cobertura Libre Elección
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.3)
Centro Médico Baquedano,
Centro Médico Norte.
TIEMPOS DE ESPERA
Bonificación
Clínica Antofagasta
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.3)
Hospitalarias y Cirugia Mayor Ambulatoria
70
Clínica Iquique,
Integramedica La
Serena,
Clínica San José
de Arica
%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
b) LIBRE ELECCION
REGIONAL
Excepto REGION
METROPOLITANA
TopeTope
80
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Derecho de Pabellón
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Medicamentos en hospitalización (2.f)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
80
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
FUN N°
Día Cama Psiquiatría
Laboratorio
Día Cama Otros
Traslados (1.i)
Atención Integral de enfermería (2.g)
Óptica (1.h)
UF
Sin Tope
Centro Médico Baquedano,
Centro Médico Norte.
Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Consulta Psiquiatría
Histopatología
Bonificación
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
a) PAMPA 1400
REGIÓN METROPOLITANA
Bonificación
80
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.i)
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Prótesis y Ortesis
Día cama Cuidados Intermedios
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
CODIGO DE PLAN : 3PPA148514 NOMBRE : PAMPA 1400 (80/80)
Individual
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN
Consulta de Urgencia (1.a.2)
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sólo cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
8.50 UF
80
Integramedica La Serena,
Clínica San José de Arica
Clínica Iquique.
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Endodoncia Molar
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT.
(2.e)
1.00VA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Exámenes
Psiquiatría Ambulatoria
40
Kinesiterapia
80
70
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
1.00
Consulta Médica
10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
VA
Sin Tope
PAMPA 1400 (80/80)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
3PPA148514CODIGO DE PLAN :
Tope General por Beneficiario
(2.b)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención Ambulatoria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
PAMPA 1400 más abajo detallados, se excluye reembolso.
Unidad
$
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.- Coberturas
1.b) Cobertura RED PAMPA 1400: Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Centro Médico Baquedano, Centro Médico Norte, Clínica San José de Arica y Clínica Antofagasta. Se excluye
reembolso.
Contratante
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD: 3PPA148514
1.a.2) Consultas de urgencia solo con cobertura libre elección.
1.a.3) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética),
Centro Medico Baquedano, Centro Medico Norte, Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
NOMBRE :
Contratante Cargas
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF 3500
Nombre Arancel (5.a)
Isapre Cruz Blanca -31
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.h) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.i) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.