Preferente
3PPA148614
PAMPA PLUS 1400 100CASJ
Puntuación del plan 3,0
Plan no comercializable
TIPO DE PLAN :
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.70 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 12.60 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
1.99 VA 1.99 VA
2.18 VA 2.18 VA
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1c) 2.22 VA 2.22 VA
13.91 UF 41.745 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Ortesis 1.99 VA 1.99 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
0.82 UF 0.82 UF
0.83 UF 0.83 UF
1.25 UF 1.25 UF
1.42 UF 1.42 UF
1.51 UF 1.51 UF
1.83 UF 1.83 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
1.47 VA 0.59 UF 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1c)(2a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Urgencia (1h)
Radioterapia
40
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000
CODIGO DE PLAN : 3PPA148614
INDIVIDUAL
Prestaciones Dentales PAD (1l)
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Sin Tope
Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de
Arica
Habitación
Doble
Cobertura Internacional (1m)
Sin Tope
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
y C. M. Oasis.
80
40VA
80
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJA
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1f)
80 Sin TopeSin Tope
Sin Tope
Día Cama otros
Consulta Oftalmológica Sólo Cobertura Libre Elección
1.00
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1k)
Sin Tope80
70
80
Óptica (1i)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Traslados (1n)
1.00 VA
Sin Tope
Visita Médico Tratante (*)
Traslados médicos (1n)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
NOMBRE :
Tope BonificaciónTope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)
(1b)
FUN Nº
Tope max.
(2b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Especialidades
PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
(2b)
Año/Benef/UF
Tope max.
(2b)
80
Día cama Cuidados Intermedios
Año/Benef/UF
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope Bonificación
Visita Interconsultor (*) (1d)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Año/Benef/UF
Derecho de Pabellón
www.cruzblanca.cl
70
Medicamentos en hospitalización (2g)
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1k)
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1e)
Endodoncia Premolar
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Endodoncia Molar
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ATENCIONES DE URGENCIA
Sólo Cobertura Libre Elección
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80
Drogas Biológicas (2f)
Kinesiología y fisioterapia
Exámenes de Laboratorio
80
90
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Procedimientos (1e)
Quimioterapia (2d)
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Sin Tope
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo
señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
80
80 70
Día Cama Clínica de Recuperación Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.70 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 12.60 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1g) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
1.99 VA 1.99 VA
2.18 VA 2.18 VA
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1c) 2.22 VA 2.22 VA
13.91 UF 41.745 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Ortesis 1.99 VA 1.99 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
0.82 UF 0.82 UF
0.83 UF 0.83 UF
1.25 UF 1.25 UF
1.42 UF 1.42 UF
1.51 UF 1.51 UF
1.83 UF 1.83 UF
2.22 VA 2.22 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
1.47 VA 0.59 UF 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1c)(2a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Consulta Urgencia (1h)
Radioterapia
40
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF1000
CODIGO DE PLAN : 3PPA148614
INDIVIDUAL
Prestaciones Dentales PAD (1l)
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Sin Tope
Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de
Arica
Habitación
Doble
Cobertura Internacional (1m)
Sin Tope
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
y C. M. Oasis.
80
40VA
80
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJA
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1f)
80 Sin TopeSin Tope
Sin Tope
Día Cama otros
Consulta Oftalmológica Sólo Cobertura Libre Elección
1.00
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1k)
Sin Tope80
70
80
Óptica (1i)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Traslados (1n)
1.00 VA
Sin Tope
Visita Médico Tratante (*)
Traslados médicos (1n)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
NOMBRE :
Tope BonificaciónTope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)
(1b)
FUN Nº
Tope max.
(2b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Especialidades
PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
(2b)
Año/Benef/UF
Tope max.
(2b)
80
Día cama Cuidados Intermedios
Año/Benef/UF
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope Bonificación
Visita Interconsultor (*) (1d)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Año/Benef/UF
Derecho de Pabellón
www.cruzblanca.cl
70
Medicamentos en hospitalización (2g)
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1k)
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1e)
Endodoncia Premolar
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Endodoncia Molar
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ATENCIONES DE URGENCIA
Sólo Cobertura Libre Elección
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80
Drogas Biológicas (2f)
Kinesiología y fisioterapia
Exámenes de Laboratorio
80
90
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Procedimientos (1e)
Quimioterapia (2d)
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Sin Tope
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo
señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
80
80 70
Día Cama Clínica de Recuperación Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Modalidad del Arancel
Huella Dactilar
Contratante
Contratante
1n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5a)
$
Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera prestador de
regiones distintas de la Región Metropolitana.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste
y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga
la remuneración.
1i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios
de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que
es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clínica Antofagasta, CSJA= Clínica San José de Arica
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
1c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPA148614
1g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1f) Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Doble) y topes de cobertura señalados.
PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ
Tope General Anual por Beneficiario 2b) 3500 UF
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN : 3PPA148614 NOMBRE :
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Modalidad del Arancel
Huella Dactilar
Contratante
Contratante
1n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5a)
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Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera prestador de
regiones distintas de la Región Metropolitana.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste
y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga
la remuneración.
1i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios
de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que
es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clínica Antofagasta, CSJA= Clínica San José de Arica
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
1c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPA148614
1g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1f) Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Doble) y topes de cobertura señalados.
PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ
Tope General Anual por Beneficiario 2b) 3500 UF
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN : 3PPA148614 NOMBRE :