Preferente
3PPA148716
PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ
Puntuación del plan 2,2
Plan no comercializable
TIPO DE PLAN :
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.70 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
2.45 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
2.41 VA 2.41 VA
2.22 VA 2.22 VA
0.50 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.65 VA
0.86 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Órtesis 2.41 VA 2.41 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
12.00 UF 12.00 UF
2.22 VA 1.78 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
0.60 UF 0.60 UF 0.60 UF 0.60 UF
2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio (1.c)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
CODIGO DE PLAN : 3PPA148716
INDIVIDUAL
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g)
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJA
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
y C. M. Oasis.
Sin Tope
80
80 Sin TopeSin Tope
40
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
Consulta Urgencia (1.h)
Radioterapia
Visita Médico Tratante
Traslados médicos (1.n)
1.00
Sólo Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.m)
Sin Tope
80
40VA
Sin Tope
80
Óptica (1.i)
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cogía. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Traslados (1.n)
Consulta Oftalmológica Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.k)
Sin Tope
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
NOMBRE :
Tope BonificaciónTope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)
(1.b)
FUN Nº
Tope max.
(2.b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Especialidades
PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
(2.b)
Año/Benef/UF
Tope max.
(2.b)
80
Día cama Cuidados Intermedios
Año/Benef/UF
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación
PRESTACIONES
Día Cama otros
Año/Benef/UF
Derecho de Pabellón
www.cruzblanca.cl
70
Medicamentos en hospitalización (2.g)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.k)
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
1.00 VA
80
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.e)
90
Fonoaudiología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ATENCIONES DE URGENCIA
Sólo Cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
80
Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de Arica
Habitación
Doble
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Procedimientos (1.e)
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Visita Interconsultor (1.d)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Porcentajes de bonificación y topes de
acuerdo a lo señalado para cada ítem en
las columnas de Prestaciones.
Sin Tope
Sin Tope
80
Drogas Biológicas (2.f)
Kinesiología y fisioterapia
Clínica Antofagasta y Clínica
San José de Arica
80
80 70
Día Cama Clínica de Recuperación Sólo Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2.d)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Sin Tope
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.70 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 8.82 UF
5.85 UF 5.85 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 1.78 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
2.45 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
2.41 VA 2.41 VA
2.22 VA 2.22 VA
0.50 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.59 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.65 VA
0.86 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.64 VA 2.64 VA
2.01 VA 2.61 UF 2.01 VA 2.61 UF
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.22 VA 2.22 VA
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Órtesis 2.41 VA 2.41 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
12.00 UF 12.00 UF
2.22 VA 1.78 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
0.60 UF 0.60 UF 0.60 UF 0.60 UF
2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio (1.c)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
CODIGO DE PLAN : 3PPA148716
INDIVIDUAL
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g)
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJA
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
y C. M. Oasis.
Sin Tope
80
80 Sin TopeSin Tope
40
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
Consulta Urgencia (1.h)
Radioterapia
Visita Médico Tratante
Traslados médicos (1.n)
1.00
Sólo Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.m)
Sin Tope
80
40VA
Sin Tope
80
Óptica (1.i)
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cogía. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Traslados (1.n)
Consulta Oftalmológica Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.k)
Sin Tope
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
NOMBRE :
Tope BonificaciónTope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)
(1.b)
FUN Nº
Tope max.
(2.b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Especialidades
PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope max.
(2.b)
Año/Benef/UF
Tope max.
(2.b)
80
Día cama Cuidados Intermedios
Año/Benef/UF
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope Bonificación
PRESTACIONES
Día Cama otros
Año/Benef/UF
Derecho de Pabellón
www.cruzblanca.cl
70
Medicamentos en hospitalización (2.g)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.k)
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
1.00 VA
80
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.e)
90
Fonoaudiología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ATENCIONES DE URGENCIA
Sólo Cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
80
Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de Arica
Habitación
Doble
Día Observación o Recuperación
Exámenes de Histopatología
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Procedimientos (1.e)
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Visita Interconsultor (1.d)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Porcentajes de bonificación y topes de
acuerdo a lo señalado para cada ítem en
las columnas de Prestaciones.
Sin Tope
Sin Tope
80
Drogas Biológicas (2.f)
Kinesiología y fisioterapia
Clínica Antofagasta y Clínica
San José de Arica
80
80 70
Día Cama Clínica de Recuperación Sólo Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2.d)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Contratante
Contratante
$
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 3500 UF
Modalidad del Arancel
TABLA DE FACTORES Nº 537
Cargas
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en
cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalización en suite o departamento.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente
a la atención hospitalizada.
1.a.1 Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Doble) y topes de cobertura señalados.
Edad años
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clínica Antofagasta, CSJA= Clínica San José de Arica
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPA148716
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN : 3PPA148716 NOMBRE : PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgándose solo en modalidad Libre Elección.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Contratante
Contratante
$
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 3500 UF
Modalidad del Arancel
TABLA DE FACTORES Nº 537
Cargas
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en
cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalización en suite o departamento.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente
a la atención hospitalizada.
1.a.1 Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Doble) y topes de cobertura señalados.
Edad años
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA= Clínica Antofagasta, CSJA= Clínica San José de Arica
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPA148716
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de Urgencia.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN : 3PPA148716 NOMBRE : PAMPA PLUS 1400 (80/80) CASJ