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PreferenteCódigo 3PPA161115

PAMPA PLUS 1600CASJ

Puntuación del plan
2,1

Plan no comercializable.

Desde

$95.097/mes

2,31 UF
TIPO DE PLAN :
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
3.81 UF 3.81 UF
9.12 UF 3.81 UF
9.12 UF 3.81 UF
1.91 UF 1.91 UF
3.81 VA 3.81 VA
2.94 VA 2.94 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
19.80 UF 13.86 UF
7.65 UF 7.65 UF
1.23 VA 1.23 VA 1.23 VA
2.45 VA 2.45 VA 1.96 VA
0.36 UF 0.36 UF 0.36 UF
0.36 UF 0.36 UF 0.36 UF
1.23 VA 3.07 UF 1.23 VA 3.07 UF 1.23 VA 3.07 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
2.19 VA 2.19 VA
2.35 VA 2.35 VA
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.91 VA 0.91 VA 0.64 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA 1.00 VA 0.70 VA
0.93 VA 0.93 VA 0.65 VA
0.91 VA 0.91 VA 0.91 VA
1.23 VA 3.07 UF 1.23 VA 3.07 UF 1.23 VA 3.07 UF
Pabellón Ambulatorio(1.c) 2.94 VA 2.94 VA 2.94 VA
2.01 VA 2.84 UF 2.19 VA 2.84 UF 2.19 VA 2.84 UF
1.23 VA 1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 1.23 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.45 VA 2.45 VA 2.45 VA
13.91 UF 41.745 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Ortesis 2.19 VA 2.19 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.23 VA 4.06 UF 1.23 VA 4.06 UF
7.00 UF 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF 12.00 UF
0.95 UF 9.50 UF 0.95 UF 9.50 UF
3.80 VA 9.50 UF 3.80 VA 9.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g) 5.50 UF 9.50 UF 3.85 UF 9.50 UF
3.81 UF 9.53 UF 3.81 UF 9.53 UF
2.45 VA 1.96 VA
2.94 VA 2.94 VA
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
1.23 VA 1.23 VA
Box ambulatorio (1.c) (2.a) 3.81 VA 3.81 VA 3.81 VA
0.77 UF 0.77 UF 0.77 UF
1.47 VA 0.59 UF 1.47 VA 0.59 UF
2.35 VA 2.35 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
VA
CODIGO DE PLAN : 3PPA161115
INDIVIDUAL
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
REGIONAL
(Excepto Región RM)(1.b)
Clínica
Antofagasta
Clínica San
José de Arica
Pieza Doble
Día Cama otros
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
90 90
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJ
1.00
70
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Tope Bonificación
Cobertura Internacional (1.m)
70
Traslados (1.n)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
80
80
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Sin TopeSin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Quimioterapia (2.d)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
Tope Bonificación
Sin Tope
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo Cobertura Libre Elección
Año/Benef/UF
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS (1.o)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
1.00 VA
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.k)
90
Sin Tope
FUN Nº
Tope Bonificación
Visita Interconsultor (1.d)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1.n)
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : PAMPA PLUS 1600CASJ
1.a) OFERTA PREFERENTE Tope max.
(2.b)
Exámenes de Histopatología Sin Tope
90
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope max.
(2.b)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)(2.i)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)(2.i)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Kinesiología y fisioterapia
Día Cama Psiquiatría
PET -CT
Sin Tope
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Óptica (1.i)
Sin Tope
80
40
Radioterapia
Sin Tope
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
70
ATENCIONES DE URGENCIA
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS COBERTURAS
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
80
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
40
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
Sin Tope
Derecho de Pabellón
80
Consulta Urgencia (1.h)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1.e)
Procedimientos (1.e)
Exámenes de Laboratorio
90
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
$
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante
Huella Dactilar
3500
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
UF
Modalidad del Arancel
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Cargas
1.n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice,
se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar
las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando
la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años
portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.o) Son prestadores derivados del prestador preferente, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Individual) y topes de
cobertura señalados.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA = Clínica Antofagasta, CSJ = Clínica San José de Arica.
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgandose solo en modalidad Libre Elección.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o
reembolsos en cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la
bonificación preferente hospitalaria se considerará Pieza Doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPA161115
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de
Urgencia.