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PreferenteCódigo 3PPA180118

PAMPA PLUS 1800CASJ 18

Puntuación del plan
3,1

Plan no comercializable.

Desde

$103.328/mes

2,51 UF
TIPO DE PLAN :
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
4.31 UF 4.31 UF
10.02 UF 4.31 UF
10.02 UF 4.31 UF
2.16 UF 2.16 UF
4.31 VA 4.31 VA
3.23 VA 3.23 VA
1.05 VA 1.05 VA
1.15 VA 1.16 VA
1.07 VA 1.07 VA
1.12 VA 1.07 VA
23.40 UF 16.38 UF
9.45 UF 9.45 UF
1.39 VA 1.39 VA 1.39 VA
2.65 VA 2.65 VA 2.12 VA
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
1.39 VA 3.47 UF 1.39 VA 3.47 UF 1.39 VA 3.47 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
13.91 UF 41.75 UF 13.91 UF 41.75 UF
2.53 VA 2.53 VA
2.53 VA 2.53 VA
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.46 UF
0.50 UF 0.50 UF 0.50 UF
Exámenes de Laboratorio 0.98 VA 0.98 VA 0.69 VA
Exámenes de Histopatología 1.08 VA 1.08 VA 0.76 VA
1.00 VA 1.00 VA 0.70 VA
0.98 VA 0.98 VA 0.98 VA
1.39 VA 3.47 UF 1.39 VA 3.47 UF 1.39 VA 3.47 UF
Pabellón Ambulatorio(1.c) 3.23 VA 3.23 VA 3.23 VA
2.35 VA 3.05 UF 2.35 VA 3.05 UF 2.35 VA 3.05 UF
1.39 VA 1.39 VA 1.39 VA
1.39 VA 1.39 VA 1.39 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.c) 2.65 VA 2.65 VA 2.65 VA
13.91 UF 41.745 UF 13.91 UF 41.75 UF
Prótesis y Ortesis 2.53 VA 2.53 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.32 VA 1.32 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.32 VA 4.36 UF 1.32 VA 4.36 UF
7.00 UF 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF 12.00 UF
1.08 UF 10.75 UF 1.08 UF 10.75 UF
4.32 VA 10.75 UF 4.32 VA 10.75 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.g) 6.50 UF 10.75 UF 4.55 UF 10.75 UF
4.31 UF 10.78 UF 4.31 UF 10.78 UF
0.50 UF 2.50 UF 0.50 UF 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
2.50 VA 2.50 UF 2.50 VA 2.50 UF
Box ambulatorio (1.c) (2.a) 4.31 VA 4.31 VA 4.31 VA
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
0.63 UF 0.63 UF 0.63 UF 0.63 UF
2.53 VA 2.53 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
70 70
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
80
Sólo Cobertura Libre Elección
INDIVIDUAL
Tope max. (2.b)
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
REGIONAL
(Excepto Región
RM)(1.b)
Clínica
Antofagasta
Día Cama Otros
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
90 90
Copago Fijo UF 0.28
C A y CSJ
70
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Cobertura Internacional (1.m)
Traslados (1.n)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Quimioterapia (2.d)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.k)
1.00 VA
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo Cobertura Libre Elección
Año/Benef/UF
Sólo Cobertura Libre Elección
90
PRESTADORES DERIVADOS (1.o)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
Año/Benef/UFTope Bonificación
Sin Tope
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita por Médico Tratante
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN : 3PPA180118
PRESTACIONES
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : PAMPA PLUS 1800CASJ 18
1.a) OFERTA PREFERENTE Tope max.
(2.b)
FUN Nº
Tope Bonificación
90
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope max.
(2.b)
Sin Tope
80 Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos (2.g)
Sin Tope
Día Cama
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Kinesiología y fisioterapia
Traslados médicos (1.n)
Exámenes de Histopatología
Visita por Médico Interconsultor (1.d)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Óptica (1.i)
40
ATENCIONES DE URGENCIA
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Psiquiatría
90
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
80
40
Radioterapia
Sin Tope
Sin Tope
VA
Sin Tope
1.00
Consulta Médica
Consulta Psiquiatría
OTRAS COBERTURAS
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
www.cruzblanca.cl
PET -CT
Sin Tope
Sin Tope
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000
Clínica San José de Arica
Clínica San José de Arica
Psiquiatría Ambulatoria
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik):
Evento completo (2.e)(2.i)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
90
Sin Tope
Sin Tope
Derecho de Pabellón
80
Consulta Urgencia (1.h)
Procedimientos (*) (1.e)
Procedimientos (1.e)
Exámenes de Laboratorio
90
Sin Tope
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
CODIGO DE PLAN : 3PPA180118 NOMBRE : PAMPA PLUS 1800CASJ 18
3500
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
$
Tope General Anual por
Beneficiario 2.b)
Identificación Única del Arancel
(5.a)
Isapre CruzBlanca -
31
Contratante
UF
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
Modalidad del Arancel
Cargas
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el
ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud
y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de
55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.o) Es prestador derivado del prestador preferente, la Clínica San José de Arica de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Individual) y topes de cobertura señalados.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento, CA = Clínica Antofagasta, CSJ = Clínica San José de Arica.
1.k) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgandose solo en modalidad Libre Elección.
1.n) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.f) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.e) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos
los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En
caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar
la bonificación preferente hospitalaria se considerará Pieza Individual con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
1.c) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención
o reembolsos en cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3PPA180118
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.h) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. El Copago fijo se refiere sólo a la Consulta Médica de
Urgencia.