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PreferenteCódigo 3PPA200012

PAMPA 2000 CASJ

Puntuación del plan
2,8

Plan no comercializable.

Desde

$101.020/mes

2,45 UF
% Bonif. % Bonif.
Valor Real
Valor Real
0.46
UF 0.46 UF
2.89
VA 2.89 VA
1.42
VA 1.42 VA
1.42
VA 1.42 VA 3.54 UF
5.26
UF 5.01 UF
12.26
UF 5.01 UF
2.63
UF 2.51 UF
5.26
VA 5.01 VA
3.70
VA 3.53 VA
1.25
VA 1.19 VA
1.37
VA 1.31 VA
1.28
VA 1.22 VA
1.28
VA 1.22 VA
31.50
UF 30.00 UF
13.75
UF 12.50 UF
1.25
UF 1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
7.88 UF 7.50 UF
5.00
VA 5.00 VA 12.50 UF
5.26
VA 5.01 VA 12.53 UF
0.55
UF 0.55 UF
0.55
UF 0.55 UF
0.55
UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
2.89 VA 2.89 VA
Día Cama (i)
5.26 VA 5.01 VA
Derecho de Pabellón (i)
3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (c)
1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio
1.05 VA 1.05 VA
Histopatología
1.16 VA 1.16 VA
1.07
VA 1.07 VA
1.05
VA 1.05 VA
1.42
VA 1.42 VA 3.54 UF
0.93
UF 0.93 UF
0.55
UF 0.55 UF
2.75
VA 2.75 VA
2.75
VA 2.75 VA 2.75 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l)
1.42 VA 1.42 VA
2.53
VA 2.53 VA 3.29 UF
1.58
VA 0.63 UF
2.30
VA
2.30
VA
12.10
UF 36.30 UF
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica

Cobertura Internacional

Fono CruzBlanca 600 818 0000
www.cruzblanca.cl
Sin Tope

Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos
con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT.

OTROS (Restricciones) (a.1)

Sólo cobertura Libre Elección

12.50
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS

Consulta Médica

70

Día Cama Clínica de Recuperación

Laboratorio

UF - Veces Arancel

Día Cama Psiquiatría (d)

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

(m)
UF - Veces Arancel
Tope Bonificación

UF - Veces Arancel

Histopatología

Derecho de Pabellón

80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de Arica
Pieza Individual y Doble

UTI-UCI

Año/Benef/UF

TIPO DE PLAN :

PAMPA PLUS

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)

80
70
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia

Día Cama Otros

Medicamentos en hospitalización (k)

Materiales Clínicos e Insumos (k)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

CODIGO DE PLAN :
3PPA200012 NOMBRE : PAMPA 2000CASJ
LIBRE ELECCION REGIONAL
excepto región Metropolitana
RG. METROPOLITANA
FUN Nº

LIBRE ELECCIÓN

Individual

Honorarios Médicos Quirúrgicos

Kinesiterapia

Día Cama Especialidades

Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Tope Bonificación
Sólo cobertura Libre Elección

Tope Bonificación

Tope

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

Fonoaudiología

80

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

Consulta Urgencia (f)

Consulta Oftalmológica

TIEMPOS DE ESPERA

Exámenes
Intervenciones quirúrgicas
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia

80

Óptica (g)

Traslados (h)

Prótesis y Ortesis

30 días

OTRAS PRESTACIONES (a.1)

UF

Psiquiatría Ambulatoria

Cobertura de acuerdo a la región del prestador utilizado.

2.75

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.

Atenciones de Urgencia

10 días

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)

Medicamentos Ambulatorios (j)

Consulta Psiquiatría

Kinesiterapia

a) PREFERENTE REGIONAL PAMPA

Copago Fijo $ 5000 Clínica Antofagasta y Clínica
San José de Arica

Sin tope

Sin tope

Sin tope

Sin tope

Sólo cobertura Libre Elección

Sólo cobertura Libre Elección

Sólo cobertura Libre Elección

Sólo cobertura Libre Elección

PRESTADORES DERIVADOS

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
a)
Hombre
Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Firma Contratante
Nombre :
Nombre :
k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha
de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”

l) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o
nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta,
que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes),
para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.

El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones distintas a la
Región Metropolitana.

NOMBRE :
3PPA200012
La Cobertura PAMPA PLUS sólo se otorga en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica, de acuerdo a la Hotelería señalada - Pieza Individual ó Doble , esta
última cobertura sólo es aplicable a través de órdenes de atención.

c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.

PAMPA 2000CASJ

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar

Isapre Cruz Blanca -20

Nombre Arancel

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al
que corresponde devengar la cotización.)

j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y
los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior,
la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo
anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad
Libre Elección realice cambios.

m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y
por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)

Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red definida por la Isapre.

Unidad

UF

Tope General por Beneficiario m)

UF 3500

g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

h) Con indicación médica justificada.

i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán
la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

CODIGO DE PLAN :

Es prestador derivado de la cobertura Preferente Regional PAMPA PLUS, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica respectivamente.

a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

Huella Dactilar Contratante

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Edad (Años)
Contratante Cargas
NOTAS EXPLICATIVAS