% Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.46UF0.46UF 2.89VA2.89VA 1.42VA1.42VA 1.42VA1.42VA3.54UF 5.26UF5.01UF 12.26UF5.01UF 2.63UF2.51UF 5.26VA5.01VA 3.70VA3.53VA 1.25VA1.19VA 1.37VA1.31VA 1.28VA1.22VA 1.28VA1.22VA 31.50UF30.00UF 13.75UF12.50UF 1.25UF1.25UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)7.88UF7.50UF 5.00VA5.00VA12.50UF 5.26VA5.01VA12.53UF 0.55UF0.55UF 0.55UF0.55UF 0.55UF0.55UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2.89VA2.89VA Día Cama(i)5.26VA5.01VA Derecho de Pabellón(i)3.53VA3.53VA Procedimientos(c)1.42VA1.42VA Laboratorio1.05VA1.05VA Histopatología1.16VA1.16VA 1.07VA1.07VA 1.05VA1.05VA 1.42VA1.42VA3.54UF 0.93UF0.93UF 0.55UF0.55UF 2.75VA2.75VA 2.75VA2.75VA2.75UF Atención integral de enfermería y nutricionista (l)1.42VA1.42VA 2.53VA2.53VA3.29UF 1.58VA0.63UF 2.30VA 2.30VA 12.10UF36.30UF Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica Cobertura Internacional Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Sin Tope Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT. OTROS (Restricciones) (a.1) Sólo cobertura Libre Elección 12.50UF PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Médica 70 Día Cama Clínica de Recuperación Laboratorio UF - Veces Arancel Día Cama Psiquiatría(d) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (m)UF - Veces Arancel Tope Bonificación UF - Veces Arancel Histopatología Derecho de Pabellón 80% Sin Tope Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Pieza Individual y Doble UTI-UCI Año/Benef/UF TIPO DE PLAN: PAMPA PLUS Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) 8070 Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Cama Otros Medicamentos en hospitalización (k) Materiales Clínicos e Insumos (k) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CODIGO DE PLAN:3PPA200012NOMBRE:PAMPA 2000CASJ LIBRE ELECCION REGIONAL excepto región MetropolitanaRG. METROPOLITANA FUN Nº LIBRE ELECCIÓN Individual Honorarios Médicos Quirúrgicos Kinesiterapia Día Cama Especialidades Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( c) PRESTACIONES HOSPITALIZADASTope Bonificación Sólo cobertura Libre Elección Tope Bonificación Tope Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Fonoaudiología 80 Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Consulta Urgencia(f) Consulta Oftalmológica TIEMPOS DE ESPERA ExámenesIntervenciones quirúrgicas Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 80 Óptica(g) Traslados(h) Prótesis y Ortesis 30 días OTRAS PRESTACIONES (a.1) UF Psiquiatría Ambulatoria Cobertura de acuerdo a la región del prestador utilizado. 2.75 HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Atenciones de Urgencia 10 días Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Medicamentos Ambulatorios(j) Consulta Psiquiatría Kinesiterapia a) PREFERENTE REGIONAL PAMPA Copago Fijo $ 5000 Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica Sin tope Sin tope Sin tope Sin tope Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección PRESTADORES DERIVADOS PRESTACIONES AMBULATORIASClínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
a) HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquelque engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” l)Para obtenerla cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos deEnfermería:para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura enatencioneso prestaciones realizadas en prestadores de salud deregiones distintas a la Región Metropolitana. NOMBRE :3PPA200012 LaCobertura PAMPA PLUS sólo se otorga en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica,de acuerdo a la Hotelería señalada-PiezaIndividual ó Doble , esta última cobertura sólo es aplicable a través de órdenes de atención. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. PAMPA 2000CASJ Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar Isapre Cruz Blanca -20 Nombre Arancel (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red definida por la Isapre. Unidad UF Tope General por Beneficiario m) UF 3500 g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. h)Con indicación médica justificada. i)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. CODIGO DE PLAN: Es prestador derivado de la cobertura Preferente Regional PAMPA PLUS, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica respectivamente. a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Huella Dactilar Contratante TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Edad (Años)ContratanteCargas NOTAS EXPLICATIVAS