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PreferenteCódigo 3PPA200714

PAMPA 2000 CASJ

Puntuación del plan
2,7

Plan no comercializable.

Desde

$98.395/mes

2,39 UF
% Tope Copago Fijo % %
0.46 UF 0.46 UF
2.89 VA 2.89 VA
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.26 UF 5.01 UF
Día Cama Cuidaados Intensivos o coronarios 12.26 UF 5.01 UF
12.26 UF 5.01 UF
2.63 UF 2.51 UF
5.26 VA 5.01 VA
3.70 VA 3.53 VA
1.25 VA 1.19 VA
1.37 VA 1.31 VA
1.28 VA 1.22 VA
1.28 VA 1.22 VA
31.50 UF 30.00 UF
13.75 UF 12.50 UF
1.25 UF 1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 7.88 UF 7.50 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
5.26 VA 5.01 VA 12.53 UF
2.30 VA 2.30 VA
2.30 VA 2.30 VA
12.10 UF 12.10 UF 36.30 UF
0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.89 VA 2.89 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (1.c) 1.42 VA 1.42 VA
Radioterapia 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA
Histopatología 1.16 VA 1.16 VA
1.07 VA 1.07 VA
1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.55 UF 0.55 UF
2.75 VA 2.75 VA
2.75 VA 2.75 VA 2.75 UF
Atención integral de enfermería (2h) 1.42 VA 1.42 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.42 VA 1.42 VA 4.69 UF
2.53 VA 2.53 VA 3.29 UF
2.30 VA 2.30 VA
12.10 UF 12.10 UF 36.30 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental (1k) 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1k) 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1k) 1.25 UF
Endodoncia Incisivo (1k) 1.42 UF
Endodoncia Premolar (1k) 1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
2.30 VA 2.30 VA
0.93 UF 0.93 UF
Box Ambulatorio (2.a) (1.i) 5.26 VA 5.01 VA
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
70
80
80
Cobertura Internacional (1.l)
Traslados (1.h)
FUN NºIndividual
Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Bonificación
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de
Arica
Pieza Individual y
Doble
Sin Tope
Sin tope
Sin tope
12.50 UF
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
80 70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiterapia
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
70
Día Cama Clínica de Recuperación
2.75
Prótesis y Ortesis
80
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Endodoncia Molar (1k)
80
Prótesis y Ortesis Sin tope
Sin tope
UF
Psiquiatría Ambulatoria
Sólo cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día Cama Especialidades
Día Cama Cuidados Intermedios
Histopatología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE.
CODIGO DE PLAN : 3PPA200714 NOMBRE : PAMPA 2000 CASJ
LIBRE ELECCION REGIONAL
excepto región Metropolitana RG. METROPOLITANA
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Tope
Bonificación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
Sólo cobertura Libre Elección
10 días
Atenciones de Urgencia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad, PET - CT. (1.a.1) (1.n)
Óptica (1.g)
Sólo cobertura Libre Elección
40 1.00
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Consulta Psiquiatría
40
Fonoaudiologia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
TIEMPOS DE ESPERA
Cobertura de acuerdo a la región del prestador utilizado.
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica
OTROS (Restricciones) (1.a.1)
Intervenciones quirúrgicas
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Exámenes 30 días
Sólo cobertura Libre Elección
TIPO DE PLAN :
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
LIBRE ELECCIÓN
a) PREFERENTE REGIONAL PAMPA PLUS
Laboratorio
Tope
Traslados (1.h)
Copago Fijo UF 0.28 Clínica Antofagasta y Clínica
San José de Arica
1.00 VA VA
Sin tope
Sólo cobertura Libre Elección
80
Sin tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31 Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
$
Edad años Contratante
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2) Es prestador derivado de la cobertura Preferente Regional PAMPA PLUS, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica respectivamente.
2.i) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias
cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
UF 3500
Firma Contratante
Huella Dactilar Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca -
31
TABLA DE FACTORES Nº 537 Modalidad del ArancelCargas
1.a) El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones distintas a la Región Metropolitana.
Columnas Libre Elección Regional, Pampa Plus.
La Cobertura sólo se otorga en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica, de acuerdo a la Hotelería señalada - Pieza Individual y Doble , esta última cobertura sólo es aplicable a
través de órdenes de atención.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o
aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
CODIGO DE PLAN :
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3PPA200714
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Eleccion.
NOMBRE :3PPA200714
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
PAMPA 2000 CASJ
1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de
este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen
la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.