% Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.34UF0.34UF 2.22VA2.22VA 1.13VA1.13VA 1.13VA1.13VA2.83UF 3.93UF3.41UF 12.26UF3.41UF 1.97UF1.71UF 3.93VA3.41VA 3.67VA2.64VA 0.96VA0.91VA 1.05VA1.00VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)0.98VA0.93VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)0.98VA0.93VA 18.00UF14.00UF 7.15UF6.50UF 0.85UF0.85UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(f)4.50UF3.50UF 3.40VA3.40VA8.50UF 3.93VA3.41VA8.53UF 0.43UF0.43UF 0.50UF0.50UF 0.50UF0.50UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)2.22VA2.22VA Box ambulatorio (j)3.93VA3.41VA Derecho de Pabellón(j)2.38VA2.38VA Procedimientos(d)1.13VA1.13VA Laboratorio0.71VA0.71VA Histopatologia0.79VA0.79VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)0.73VA0.73VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)0.84VA0.84VA Kinesiterapia1.13VA1.13VA2.83UF 0.70UF0.70UF 0.43UF0.43UF 2.13VA2.13VA 2.13VA2.13VA2.13UF 1.13VA1.13VA 2.01VA2.01VA2.61UF 1.47VA0.59UF 1.47VA 2.18VA 13.92UF41.75UF Cobertura Internacional Sólo cobertura Libre Elección Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Habitacion Doble Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Habitacion Doble PRESTADORES DERIVADOS (a.1) PRESTACIONES AMBULATORIAS HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Tope Sólo cobertura Libre Elección Copago Fijo $ 5000 Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección (n) Año/Benef/UF PRESTACIONES AMBULATORIAS Atención integral de enfermería y nutricionista(m) Sin Tope UF Sin Tope Individual b) LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto RG. Metropolitana Tope Bonificación UF - Veces Arancel 90% Sin Tope Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Pieza Doble Sólo cobertura Libre Elección a) PAMPA PLUS (HABITACION DOBLE) OTRAS PRESTACIONES (a.2) OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (a.2) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PAMPA PLUS 1400CASJCODIGO DE PLAN:3PPAN14012 TIPO DE PLAN: Tope Bonificación UF - Veces Arancel Consulta Médica 70 RG. METROPOLITANA Día Cama Clínica de Recuperación Laboratorio Histopatologia Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope 100 Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Cama Otros 8.50 Medicamentos en hospitalización(l) Día Cama Psiquiatría(e) Derecho de Pabellón Materiales Clínicos e Insumos(l) NOMBRE: Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) 90 Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) FUN Nº PRESTACIONES HOSPITALIZADAS UTI-UCI LIBRE ELECCIÓN Honorarios Médicos Quirúrgicos Kinesiterapia Día Cama Especialidades Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( d) UF - Veces Arancel Tope Bonificación 80 Prótesis y Ortesis Traslados(i) Atenciones de Urgencia 30 días Sólo cobertura Libre Elección TIEMPOS DE ESPERA www.cruzblanca.clFono CruzBlanca 600 818 0000 Exámenes Consulta Urgencia(g) Consulta Oftalmológica UF2.13 80 Sin Tope Sin Tope Consulta Psiquiatría Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Medicamentos Ambulatorios(k) 10 díasIntervenciones quirúrgicas Psiquiatría Ambulatoria Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT. Fonoaudiologia Óptica(h)
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre :Huella Dactilar Contratante e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. h)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. n)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente.El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) l)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquelque engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” m)Para obtenerla cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista:pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. k)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalariasi las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA PLUS (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica . Se excluye reembolso. NOTAS EXPLICATIVAS a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA PLUS (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hotelerÍa y topes de cobertura señalados. RED PAMPA PLUSClínica Antofagasta y Clínica San José de Arica (Habitación Doble) b)Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en regiones diferentes a la región Metropolitana y en Santiago en Clínica Indisa. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. NOMBRE : c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. i)Con indicación médica justificada. j)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. Edad (Años) 3PPAN14012 Contratante PAMPA PLUS 1400CASJCODIGO DE PLAN: Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. Cargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapreestáfacultadaparaincorporarnuevasprestacionesalarancelenlaoportunidadqueestime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. UF 3500 Tope General por Beneficiario n) Isapre Cruz Blanca -20 Nombre Arancel (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Unidad UF