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PreferenteCódigo 3PPAN14012

PAMPA PLUS 1400CASJ

Puntuación del plan
2,4

Plan no comercializable.

Desde

$92.789/mes

2,25 UF
% Bonif. % Bonif.
Valor Real
Valor Real
0.34
UF 0.34 UF
2.22
VA 2.22 VA
1.13
VA 1.13 VA
1.13
VA 1.13 VA 2.83 UF
3.93
UF 3.41 UF
12.26
UF 3.41 UF
1.97
UF 1.71 UF
3.93
VA 3.41 VA
3.67
VA 2.64 VA
0.96
VA 0.91 VA
1.05
VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
0.98 VA 0.93 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
0.98 VA 0.93 VA
18.00
UF 14.00 UF
7.15
UF 6.50 UF
0.85
UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f)
4.50 UF 3.50 UF
3.40
VA 3.40 VA 8.50 UF
3.93
VA 3.41 VA 8.53 UF
0.43
UF 0.43 UF
0.50
UF 0.50 UF
0.50
UF 0.50 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j)
2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio (j)
3.93 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón (j)
2.38 VA 2.38 VA
Procedimientos (d)
1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio
0.71 VA 0.71 VA
Histopatologia
0.79 VA 0.79 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
0.73 VA 0.73 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
0.84 VA 0.84 VA
Kinesiterapia
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70
UF 0.70 UF
0.43
UF 0.43 UF
2.13
VA 2.13 VA
2.13
VA 2.13 VA 2.13 UF
1.13
VA 1.13 VA
2.01
VA 2.01 VA 2.61 UF
1.47
VA 0.59 UF
1.47
VA
2.18
VA
13.92
UF 41.75 UF
Cobertura Internacional

Sólo cobertura Libre Elección

Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Habitacion Doble

Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Habitacion Doble

PRESTADORES DERIVADOS (a.1)

PRESTACIONES AMBULATORIAS

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.

Tope

Sólo cobertura Libre Elección

Copago Fijo $ 5000 Clínica Antofagasta y
Clínica San José de Arica

Sólo cobertura Libre Elección

Sólo cobertura Libre Elección

(n)

Año/Benef/UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Atención integral de enfermería y nutricionista (m)

Sin Tope

UF

Sin Tope

Individual

b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana

Tope Bonificación

UF - Veces Arancel

90% Sin Tope
Clínica Antofagasta
Clínica San José de
Arica
Pieza Doble

Sólo cobertura Libre Elección

a) PAMPA PLUS
(HABITACION DOBLE)

OTRAS PRESTACIONES (a.2)

OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (a.2)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PAMPA PLUS 1400CASJ
CODIGO DE PLAN : 3PPAN14012
TIPO DE PLAN :

Tope Bonificación

UF - Veces Arancel

Consulta Médica

70

RG. METROPOLITANA

Día Cama Clínica de Recuperación

Laboratorio

Histopatologia

Sólo cobertura Libre Elección

Sin Tope

100

Día Cama Sala Cuna-Fototerapia

Día Cama Otros

8.50

Medicamentos en hospitalización (l)

Día Cama Psiquiatría (e)

Derecho de Pabellón

Materiales Clínicos e Insumos (l)

NOMBRE :

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)

90

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)

FUN Nº

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

UTI-UCI

LIBRE ELECCIÓN

Honorarios Médicos Quirúrgicos

Kinesiterapia

Día Cama Especialidades

Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)

UF - Veces Arancel

Tope Bonificación

80

Prótesis y Ortesis

Traslados (i)

Atenciones de Urgencia

30 días

Sólo cobertura Libre Elección

TIEMPOS DE ESPERA

www.cruzblanca.cl
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Exámenes

Consulta Urgencia (g)

Consulta Oftalmológica

UF
2.13
80

Sin Tope

Sin Tope

Consulta Psiquiatría

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia

Medicamentos Ambulatorios (k)

10 días
Intervenciones quirúrgicas
Psiquiatría Ambulatoria

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT.

Fonoaudiologia

Óptica (h)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Firma Contratante
Nombre :
Nombre : Huella Dactilar Contratante
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

n) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto
en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la
cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)

l) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento. ”

m) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición,
mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten
obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería:
para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores
de la RED PAMPA PLUS (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica . Se
excluye reembolso.

NOTAS EXPLICATIVAS

a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA PLUS (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hotelerÍa y topes de cobertura señalados.

RED PAMPA PLUS
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica (Habitación Doble)
b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en regiones diferentes a la región Metropolitana y en Santiago en
Clínica Indisa.

Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.

NOMBRE :

c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

i) Con indicación médica justificada.

j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más.

Edad (Años)

3PPAN14012

Contratante

PAMPA PLUS 1400CASJ
CODIGO DE PLAN :
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar

d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.

Cargas

Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF

El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los
cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.

UF 3500

Tope General por Beneficiario n)

Isapre Cruz Blanca -20

Nombre Arancel

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Unidad

UF