Preferente
3PPANE1714
ESP PAMPA PLUS 1400 90CASJ
Puntuación del plan 2,3
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 2.64 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.98 VA 0.93 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.93 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.47 VA 1.47 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.43 UF 0.43 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.38 VA 2.38 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.71 VA 0.71 VA
Histopatologia 0.79 VA 0.79 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.73 VA 0.73 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.84 VA 0.84 VA
Kinesiterapia 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.43 UF 0.43 UF
2.15 VA 2.15 VA
2.15 VA 2.15 VA 2.15 UF
2.15 VA 2.15 VA
1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA 1.47 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental (1k) 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1k) 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1k) 1.25 UF
Endodoncia Incisivo (1k) 1.42 UF
Endodoncia Premolar (1k) 1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
0.98 VA 0.85 VA
0.92 VA 0.66 VA
4.50 UF 3.50 UF
1.79 UF 1.63 UF
0.56 VA 0.56 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 3.93 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad, PET - CT. (1.n) (2.e)
Cobertura Internacional (1.l)
1.00
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.m)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección 40
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Habitacion Doble
Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Habitacion Doble
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
1.a) PAMPA PLUS
(HABITACION DOBLE)
Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Honorarios Médicos
25
Día cama Maternidad
Sin Tope
Atención integral de nutricionista (2.h)
UF
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.28 Clínica Antofagasta y Clínica
San José de Arica
VA
Pabellón
40Endodoncia Molar (1k)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prótesis y Ortesis
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis y Ortesis
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Individual
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PAMPA PLUS ESPECIAL 1400CASJCODIGO DE PLAN : 3PPANE1714
TIPO DE PLAN : FUN Nº
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
NOMBRE :
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( 1.c)
Tope
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Histopatologia
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
100
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Médica
70
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos
RG. METROPOLITANA Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Consulta Oftalmológica
80
Día cama Cuidados Intermedios
Bonificación
90% Sin Tope
Clínica
Antofagasta
Clínica San José
de Arica
Pieza Doble
Tope
Sin Tope
Óptica (1.g)
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Consulta Urgencia (1.f)
Traslados (1.h)
www.cruzblanca.clFono CruzBlanca 600 818 0000
Atenciones de Urgencia
OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (1.a.2)
Atención integral de enfermería (2.h) Sin Tope
2.15
80
Fonoaudiologia
80
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
80 80
8.50
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
80
70
80
1.00 VA
25
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 2.64 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.98 VA 0.93 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.93 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.47 VA 1.47 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.43 UF 0.43 UF
0.50 UF 0.50 UF
0.50 UF 0.50 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.38 VA 2.38 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.71 VA 0.71 VA
Histopatologia 0.79 VA 0.79 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.73 VA 0.73 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.84 VA 0.84 VA
Kinesiterapia 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.43 UF 0.43 UF
2.15 VA 2.15 VA
2.15 VA 2.15 VA 2.15 UF
2.15 VA 2.15 VA
1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA 1.47 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental (1k) 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales (1k) 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales (1k) 1.25 UF
Endodoncia Incisivo (1k) 1.42 UF
Endodoncia Premolar (1k) 1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
0.98 VA 0.85 VA
0.92 VA 0.66 VA
4.50 UF 3.50 UF
1.79 UF 1.63 UF
0.56 VA 0.56 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 3.93 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad, PET - CT. (1.n) (2.e)
Cobertura Internacional (1.l)
1.00
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.m)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección 40
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Habitacion Doble
Clínica Antofagasta Clínica San José de Arica Habitacion Doble
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
1.a) PAMPA PLUS
(HABITACION DOBLE)
Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Honorarios Médicos
25
Día cama Maternidad
Sin Tope
Atención integral de nutricionista (2.h)
UF
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.28 Clínica Antofagasta y Clínica
San José de Arica
VA
Pabellón
40Endodoncia Molar (1k)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prótesis y Ortesis
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis y Ortesis
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Individual
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PAMPA PLUS ESPECIAL 1400CASJCODIGO DE PLAN : 3PPANE1714
TIPO DE PLAN : FUN Nº
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
NOMBRE :
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( 1.c)
Tope
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Histopatologia
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Derecho de Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
100
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Médica
70
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos
RG. METROPOLITANA Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Consulta Oftalmológica
80
Día cama Cuidados Intermedios
Bonificación
90% Sin Tope
Clínica
Antofagasta
Clínica San José
de Arica
Pieza Doble
Tope
Sin Tope
Óptica (1.g)
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Consulta Urgencia (1.f)
Traslados (1.h)
www.cruzblanca.clFono CruzBlanca 600 818 0000
Atenciones de Urgencia
OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (1.a.2)
Atención integral de enfermería (2.h) Sin Tope
2.15
80
Fonoaudiologia
80
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
80 80
8.50
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
80
70
80
1.00 VA
25
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
Firma Contratante
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca -
31
TABLA DE FACTORES Nº 537 Modalidad del Arancel $
Edad años Contratante
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en
centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.i) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad
de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto).
Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de
Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Cargas
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) UF 3500
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en Santiago en Clínica INDISA.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
PAMPA PLUS (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
1.a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA PLUS (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hotelerÍa y topes de cobertura señalados.
RED PAMPA PLUS Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica (Habitación Doble)
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3PPANE1714
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este
tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
3PPANE1714 PAMPA PLUS ESPECIAL 1400CASJNOMBRE :CODIGO DE PLAN :
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar Contratante
Firma Contratante
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca -
31
TABLA DE FACTORES Nº 537 Modalidad del Arancel $
Edad años Contratante
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en
centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.i) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.n) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad
de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto).
Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de
Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Cargas
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) UF 3500
1.a.3) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en Santiago en Clínica INDISA.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
PAMPA PLUS (Habitación Doble) más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
1.a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA PLUS (Habitación Doble) de acuerdo al nivel de hotelerÍa y topes de cobertura señalados.
RED PAMPA PLUS Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica (Habitación Doble)
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3PPANE1714
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este
tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
3PPANE1714 PAMPA PLUS ESPECIAL 1400CASJNOMBRE :CODIGO DE PLAN :