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Libre ElecciónCódigo 3PPE140013

ESP PAMPA 1400

Puntuación del plan
No analizado

Plan no comercializable.

Desde

$94.767/mes

2,30 UF
FUN N°
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
% Tope Copago Fijo % Tope Copago Fijo
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.58 UF 3.41 UF
8.63 UF 8.22 UF
8.63 UF 8.22 UF
1.79 UF 1.71 UF
3.58 VA 3.41 VA
2.77 VA 2.64 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.58 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.66 VA 1.66 VA
2.46 VA 2.46 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.k) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.k) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.86 VA 0.86 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.66 VA 1.66 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.90 UF 0.85 UF
0.69 VA 0.66 VA
4.50 UF 3.50 UF
1.79 UF 1.63 UF
0.56 VA 0.56 VA
2.22 VA 2.22 VA
2.77 VA 2.64 VA
80 13.92 UF 80 13.92 UF 41.75 UF
1.47 VA 0.59 UF
2.46 VA
14.00 UF
Box Ambulatorio (1.k) (2.a) 2.05 VA
15 días
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
80
80
40 1.00 VA
25
80
2.05
70
90
80
Kinesiterapia
Materiales Clínicos e Insumos (1.j)
Derecho de Pabellón
Atención Integral de enfermería (2.h)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
1.a) LIBRE ELECCION REGIONAL
100
Histopatología
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (1.j)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prótesis y Ortesis
NOMBRE :
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Especialidades
ESPECIAL PAMPA 1400
Óptica (1.g)
Fonoaudiología
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PET -CT
Consulta Psiquiatría
Laboratorio
Resonancia Nuclear Magnética
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION
TIPO DE PLAN :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
3PPE140013
Individual
UF
Consulta Médica
OTRAS PRESTACIONES (a)
Día Cama Clínica de Recuperación
TIEMPOS DE ESPERA
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Traslados (1.h)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
Sólo cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.m) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Proc. diagnósticos y TerapéuticosConsulta Médica
Bonificación
Excepto Región Metropolitana
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
REGION METROPOLITANA
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Tope Bonificación
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Sin Tope
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Kinesiterapia
Atención Integral de nutricionista (2.h)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
40 1.00 VA
80Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e) 70
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Drogas Biológicas (2.f)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
70
25
Día cama Maternidad
Pabellón
Sin Tope
Exámenes 7 días Intervenciones quirúrgicos
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura
preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Huella Dactilar
$
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones distintas de la Región Metropolitana.
UF 3500
ESPECIAL PAMPA 1400
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD ESPECIAL PAMPA 1400
NOMBRE :3PPE140013CODIGO DE PLAN :
Tope General por Beneficiario 2.b)
Nombre Arancel Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.a)
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar (3.b)
Unidad
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la
oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
5.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
5.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado),
o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores
de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.