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PreferenteCódigo 3PPE141118

ESP. PAMPA PLUS 1400 (100/80) 18

Puntuación del plan
3,3

Plan no comercializable.

Desde

$90.787/mes

2,20 UF
% Tope Copago Fijo % %
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.98 VA 0.93 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
2.24 VA 2.24 VA
1.53 VA 1.53 VA
1.53 VA 1.53 VA 2.97 UF
2.41 VA 2.41 VA
2.22 VA 2.22 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.64 UF 0.64 UF
Consulta Urgencia (1.g)(a.3) Sin Tope 0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.24 VA 2.24 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.53 VA 1.53 VA
Radioterapia 1.53 VA 1.53 VA
0.59 VA 0.59 VA
0.65 VA 0.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Clínica
Antofagasta 1.20 VA 1.20 VA
1.53 VA 1.53 VA 2.97 UF
0.64 UF 0.64 UF
3.20 VA 3.20 VA
3.20 VA 3.20 VA 3.20 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
Atención Integral de nutricionista (2.f) 1.53 VA 1.53 VA 5.05 UF
Atención Integral de enfermería (2.f) 1.53 VA 1.53 VA
2.41 VA 2.41 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.15 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.63 UF 0.63 UF 0.63 UF
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.49 UF 0.49 UF
2.22 VA 2.22 VA
Histopatología (1.a.4)
Laboratorio (1.a.4)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.4)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.4)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.5)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
3.20
Prótesis y Órtesis
Sólo cobertura Libre Elección 40
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.i)
Cobertura Internacional (1.e)
80
Psiquiatría Ambulatoria
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Sin Tope
PAMPA PLUS ESPECIAL 1400CASJ (90/80) 18
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
1.b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana RG. METROPOLITANA
Traslados (1.i)
Sin Tope 80
Sólo cobertura Libre Elección
80
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO CESAREA Y ABORTO
Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Habitación Pluripersonal.
Centro Medico Baquedano,
Centro Medico Norte,
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)(1.l)
Kinesiterapia
UF
Clínica Antofagasta
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PET - CT.
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo
(2.d) 25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
Consulta Oftalmológica
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
80
90% Sin Tope
Clínica Antofagasta
y
Clínica San José de Arica,
ambas en tipo de
Habitación Doble.
Bonificación Bonificación
Óptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
80%
Sin
Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Traslados (1.i)
80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Centro Médico
Baquedano,
Centro Médico
Norte.
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Copago Fijo UF 0.21 Clínica Antofagasta y
Clínica San José de Arica
Tope
Hospitalarias y Cirugías Mayor Ambulatoria Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación
Quimioterapia (2.i)
PRESTACIONES
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
1.a) PAMPA PLUS
CODIGO DE PLAN : 3PPE141118 NOMBRE :
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Centro
Médico
Oasis
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : Individual FUN Nº
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Sin Tope
Consulta Médica
Drogas biológicas (2.h)
Visita por Médico Tratante ó Visita por Médico Interconsultor (1.c)
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
VA
80
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta de Urgencia (1.a.3) Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Integramedica La Serena,
Clínica Iquique,
Clínica San José de Arica.
Tope
Día Cama
Derecho de Pabellón
Día Cama Otros
Medicamentos (2.e)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
1.00VA
90
Sólo cobertura Libre Elección
Exámenes de Histopatología
Materiales e Insumos Clínicos (2.e)
80
40 1.00
Día cama Cuidados Intermedios
70
Fonoaudiología
Día Cama Clínica de Recuperación
100 90Sólo cobertura Libre Elección
Clínica
Iquique,
Integramedica
La Serena,
Clínica San
José de Arica
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos (1.d)
Kinesiterapia
100
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
PRESTADORES DERIVADOS
Día Cama Psiquiatría 8.50 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.65
3PPE141118CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
Cargas
Nombre Arancel (5.a) Unidad
$
Contratante
1.10
1.30
PAMPA PLUS ESPECIAL 1400CASJ (90/80) 18NOMBRE :
5.50
1.45 UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31
5.50
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
Edad (Años)
Tope General por
Beneficiario (2.b)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Hombre
1.80
0.80
0.63
0.55
0.55
0.68
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
0.68
1.00
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD :
1.a.5) Es prestador derivado para las prestaciones Hospitalarias del prestador preferente, El Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en Habitacion Institucional.
2.i) Se entiende por quimioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica ambas en tipo de habitación doble.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.a.4) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Centro Medico Baquedano,
Centro Medico Norte, Centro Médico Oasis, Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el
nuevo reajuste, ambos inclusive.
1.- Coberturas
2.- Definiciones
1.l) La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento Hospitalario completo.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
1.a.3) Son prestadores derivados del prestador preferente para Consultas de urgencia, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
3PPE141118
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.e) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion
en Suite o Departamento
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.h) Se entiende por "Drogas biológicas" los productos de fabricación i síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
RED PAMPA PLUS
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a región Metropolitana, y en Santiago en Clínica Indisa.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la PAMPA PLUS más abajo
detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica . Se excluye reembolso.
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.