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PreferenteCódigo 3PPE148514

ESP. PAMPA PLUS 1400 (80/80)

Puntuación del plan
3,4

Plan no comercializable.

Desde

$87.842/mes

2,13 UF
% Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.80 VA 2.80 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.98 VA 0.93 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.99 VA 1.99 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.70 UF 0.70 UF
Consulta Urgencia (1.g) (1.a.3) Sin Tope 0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.80 VA 2.80 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Clínica
Antofagasta 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
3.50 VA 3.50 VA
3.50 VA 3.50 VA 3.50 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
Atención Integral de nutricionista (2.f) 2.01 VA 2.01 VA 6.64 UF
Atención Integral de enfermería (2.f) 1.46 VA 1.46 VA
1.99 VA 1.99 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
0.70 UF 0.70 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.j) 3.41 VA 3.41 VA
2.18 VA 2.18 VA
Día cama Maternidad 0.98 UF 0.85 UF
Pabellón 0.92 VA 0.83 VA
Medicamentos hospitalarios 4.50 UF 3.50 UF
Materiales Clínicos e Insumos 1.79 UF 1.63 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 0.70 VA 2.80 VA
Laboratorio (1.a.4)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.4)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.4)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2) Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica, ambas en tipo de habitación doble.
Exámenes
TIEMPOS DE ESPERA
RG. METROPOLITANA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Atenciones de Urgencia
Sólo cobertura Libre Elección 25 25
Clínica Iquique,
Integramedica
La Serena,
Clínica San José
de Arica.
OTROS (Restricciones) (1.a.1)
PRESTADORES DERIVADOS
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía
fotorrefractiva (lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET -
CT. (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
80 80
Óptica (1.h)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO CESAREA Y ABORTO
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
70
Fonoaudiología
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
80%
Sin
Tope
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón Sin Tope
Histopatología
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
y
Clínica San José de Arica,
ambas en tipo de
Habitación Doble.
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Kinesiterapia
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
3.50 UF
Bonificación
8.50
100
Sin Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Prótesis y Ortesis
Psiquiatría Ambulatoria
Copago Fijo UF 0.21 Clínica Antofagasta y Clínica San
José de Arica
Día Cama Clínica de Recuperación
Drogas biológicas (2.i)
Día Cama Psiquiatría
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.h)
80
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.i)
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Hospitalarias y Cirugías Mayor Ambulatoria
Prestaciones LIBRE ELECCIÓN
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Sólo cobertura Libre Elección
Tope
90Laboratorio
%
PAMPA PLUS ESPECIAL 1400CASJ (80/80)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Bonificación Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
CODIGO DE PLAN : 3PPE148514 NOMBRE :
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
Histopatología (1.a.4)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Intervenciones quirúrgicas
Cobertura Internacional (1.e)
Tope
Sólo cobertura Libre Elección 4040 1.00
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.Consulta de Urgencia (1.a.3)(1.g)
Centro Medico Baquedano,
Centro Medico Norte.
Integramedica La Serena,
Clínica Iquique,
Clínica San José de Arica.
Clínica Antofagasta.
10 días 30 días
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
UF
Tope
Individual FUN Nº
8080
Sin Tope
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
1a) PAMPA PLUS
Centro Médico
Norte,
Centro Médico
Baquedano.
80
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
Tope
Centro
Médico
Oasis
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Kinesiterapia
1.00VA VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.h) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2..a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
CODIGO DE PLAN :
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.- Coberturas
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de
alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.i) Se entiende por "Drogas biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
NOMBRE : PAMPA PLUS ESPECIAL 1400CASJ (80/80)
Cargas
3PPE148514
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Nombre Arancel (5.a)
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.3) Son prestadores derivados del prestador preferente para Consultas de urgencia, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento
RED PAMPA PLUS
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica ambas en tipo de habitación doble.
UF 3500
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
PAMPA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a región Metropolitana, en Clínica Indisa de Santiago.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.4) Son prestadores derivados del prestador preferente para exámenes de Laboratorio e Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética)
Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Centro Medico Baquedano, Centro Medico Norte, Centro Médico Oasis, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD : 3PPE148514
Huella Dactilar
Contratante
1.l) La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento Hospitalario completo.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Las prestaciones de Traslados médicos se realizan con indicación médica justificada.
Isapre Cruz Blanca -31 $
Unidad
Tope General por
Beneficiario (2.b)