Libre ElecciónCódigo 3PPE261015
ESP. PAMPA 2600
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$111.915/mes
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
Día Cama Especialidades 6.94 UF 6.61 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 14.41 UF 13.72 UF
Día cama cuidados intermedios 14.41 UF 13.72 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3.47 UF 3.31 UF
Día Cama Otros 6.94 VA 6.61 VA
Derecho de Pabellón 4.63 VA 4.41 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c) 1.70 VA 1.70 VA
Kinesiterapia 1.70 VA 1.70 VA 4.25 UF
Laboratorio 1.69 VA 1.61 VA
Histopatología 1.86 VA 1.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.72 VA 1.64 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.72 VA 1.64 VA
Medicamentos en hospitalización (1.j) 30.87 UF 29.40 UF
Materiales Clínicos e Insumos (1.j) 18.15 UF 16.50 UF
Visita Médico Tratante (1.b) 0.57 UF 0.57 UF
Visita Médico Interconsultor (1.b) 0.57 UF 0.57 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 2.84 VA 2.84 VA
Prótesis y Ortesis 2.34 VA
Traslados (1.h) 1.96 VA
Tratamiento con Drogas Biológicas 15.60 UF 46.81 UF
15.60 UF 46.81 UF
Día Cama Psiquiatría 1.65 UF 1.65 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 7.72 UF 7.35 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 6.60 VA 6.60 VA 16.50 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 6.61 VA 6.61 VA 16.53 UF
Consulta Médica 0.65 UF 0.65 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f) 0.71 UF 0.71 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.k) 2.84 VA 2.84 VA
Derecho de Pabellón (1.k) 4.41 VA 4.41 VA
Procedimientos (1.c) 1.70 VA 1.70 VA
Laboratorio 0.93 VA 0.93 VA
Histopatología 1.02 VA 1.02 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.95 VA 0.95 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.33 VA 1.33 VA
Kinesiterapia 1.70 VA 1.70 VA 4.25 UF
Fonoaudiología 1.18 VA 1.18 VA 1.53 UF
Radioterapia 1.70 VA 1.70 VA
1.70 VA 1.70 VA
1.70 VA 1.70 VA 5.61 UF
Consulta Psiquiatría 0.71 UF 0.71 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.55 VA 70 3.55 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.55 VA 3.55 VA 3.55 UF
Prótesis y Ortesis 2.34 VA
15.60 UF 46.81 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.65 UF
1.10 VA
7.35 UF
4.13 UF
0.71 VA
2.84 VA
4.41 VA
Óptica (1.g) 1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
Traslados (1.h) 1.96 VA 1.96 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.i) 1.24 UF 70 1.24 UF
Box ambulatorio (1.k) (2a) 6.61 VA 6.61 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
Nacional
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1k)
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Honorarios Médicos
25 Sin Tope
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
Sin Tope
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (1.a) (2.e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Atención integral de enfermería (2.h)
8080
90
40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo cobertura Libre Elección
Nacional
70
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia(2.d)
UF
3.55
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
NOMBRE :
Tope Bonificación
80
90
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
90
UF - Veces Arancel
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
CODIGO DE PLAN : ESP. PAMPA 2600
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
LIBRE ELECCIÓN
ATENCIONES DE URGENCIA
Sólo cobertura Libre Elección Nacional
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Atención integral de nutricionista (2.h)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (1.a)(2.e)
16.50
3PPE261015
Individual
LIBRE ELECCION REGIONAL
excepto región Metropolitana
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
Sólo cobertura Libre Elección
Nacional
(2.b)
80
100
80 UF
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Sólo cobertura Libre Elección
Nacional
PET -CT
Sin Tope
Cobertura internacional (1.m)
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
7
Sólo cobertura Libre Elección
Nacional
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
FUN N°
Tope
Año/Benef/UF
NACIONAL
Valor Real Valor Real
Día Cama Especialidades 6.94 UF 6.61 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 14.41 UF 13.72 UF
Día cama cuidados intermedios 14.41 UF 13.72 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 3.47 UF 3.31 UF
Día Cama Otros 6.94 VA 6.61 VA
Derecho de Pabellón 4.63 VA 4.41 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c) 1.70 VA 1.70 VA
Kinesiterapia 1.70 VA 1.70 VA 4.25 UF
Laboratorio 1.69 VA 1.61 VA
Histopatología 1.86 VA 1.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.72 VA 1.64 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.72 VA 1.64 VA
Medicamentos en hospitalización (1.j) 30.87 UF 29.40 UF
Materiales Clínicos e Insumos (1.j) 18.15 UF 16.50 UF
Visita Médico Tratante (1.b) 0.57 UF 0.57 UF
Visita Médico Interconsultor (1.b) 0.57 UF 0.57 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 2.84 VA 2.84 VA
Prótesis y Ortesis 2.34 VA
Traslados (1.h) 1.96 VA
Tratamiento con Drogas Biológicas 15.60 UF 46.81 UF
15.60 UF 46.81 UF
Día Cama Psiquiatría 1.65 UF 1.65 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 7.72 UF 7.35 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 6.60 VA 6.60 VA 16.50 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 6.61 VA 6.61 VA 16.53 UF
Consulta Médica 0.65 UF 0.65 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f) 0.71 UF 0.71 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.k) 2.84 VA 2.84 VA
Derecho de Pabellón (1.k) 4.41 VA 4.41 VA
Procedimientos (1.c) 1.70 VA 1.70 VA
Laboratorio 0.93 VA 0.93 VA
Histopatología 1.02 VA 1.02 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.95 VA 0.95 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.33 VA 1.33 VA
Kinesiterapia 1.70 VA 1.70 VA 4.25 UF
Fonoaudiología 1.18 VA 1.18 VA 1.53 UF
Radioterapia 1.70 VA 1.70 VA
1.70 VA 1.70 VA
1.70 VA 1.70 VA 5.61 UF
Consulta Psiquiatría 0.71 UF 0.71 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.55 VA 70 3.55 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.55 VA 3.55 VA 3.55 UF
Prótesis y Ortesis 2.34 VA
15.60 UF 46.81 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
1.65 UF
1.10 VA
7.35 UF
4.13 UF
0.71 VA
2.84 VA
4.41 VA
Óptica (1.g) 1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
Traslados (1.h) 1.96 VA 1.96 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.i) 1.24 UF 70 1.24 UF
Box ambulatorio (1.k) (2a) 6.61 VA 6.61 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
Nacional
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1k)
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Honorarios Médicos
25 Sin Tope
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
Sin Tope
Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (1.a) (2.e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Atención integral de enfermería (2.h)
8080
90
40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo cobertura Libre Elección
Nacional
70
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia(2.d)
UF
3.55
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
NOMBRE :
Tope Bonificación
80
90
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
90
UF - Veces Arancel
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
CODIGO DE PLAN : ESP. PAMPA 2600
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
LIBRE ELECCIÓN
ATENCIONES DE URGENCIA
Sólo cobertura Libre Elección Nacional
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Atención integral de nutricionista (2.h)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (1.a)(2.e)
16.50
3PPE261015
Individual
LIBRE ELECCION REGIONAL
excepto región Metropolitana
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
Sólo cobertura Libre Elección
Nacional
(2.b)
80
100
80 UF
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Sólo cobertura Libre Elección
Nacional
PET -CT
Sin Tope
Cobertura internacional (1.m)
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
7
Sólo cobertura Libre Elección
Nacional
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
FUN N°
Tope
Año/Benef/UF
NACIONAL
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut: Rut:
Fecha:
2.- Definiciones
CODIGO DE PLAN :
Tope General por Beneficiario (2.b) UF 3500
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de
Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
NOMBRE :
Nombre Arancel (4.a) Isapre Cruz Blanca - 31
3PPE261015
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el
25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis
química o biotecnológica.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el
Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso
que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea
efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN 3PPE261015
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular
modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes,
para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o
a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries
de una o mas piezas dentales.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen
la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.- Coberturas
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional
o la institución que realiza la atención.
Unidad
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad (Años) Contratante Cargas
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
ESP. PAMPA 2600
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut: Rut:
Fecha:
2.- Definiciones
CODIGO DE PLAN :
Tope General por Beneficiario (2.b) UF 3500
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de
Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
NOMBRE :
Nombre Arancel (4.a) Isapre Cruz Blanca - 31
3PPE261015
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que
dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos
para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el
25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis
química o biotecnológica.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el
Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso
que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes
dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea
efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN 3PPE261015
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular
modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes,
para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la
atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o
a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries
de una o mas piezas dentales.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de
criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen
la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.- Coberturas
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional
o la institución que realiza la atención.
Unidad
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad (Años) Contratante Cargas
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
ESP. PAMPA 2600
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537