Preferente
3PPP141115
PAMPA PLUS 1400 (90/80) EX(100/80)
Puntuación del plan 2,5
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.24 VA 2.24 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.98 VA 0.93 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.15 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
2.19 VA 2.19 VA
2.24 VA 2.24 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.64 UF 0.64 UF
Consulta Urgencia (1.g)(a.3) Sin Tope 0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.24 VA 2.24 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Clínica
Antofagasta 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.64 UF 0.64 UF
3.20 VA 3.20 VA
3.20 VA 3.20 VA 3.20 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
Atención Integral de nutricionista (2.f) 1.46 VA 1.46 VA 4.82 UF
Atención Integral de enfermería (2.f) 1.46 VA 1.46 VA
2.19 VA 2.19 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.49 UF 0.49 UF
2.24 VA 2.24 VA
Histopatología (1.a.4)
Laboratorio (1.a.4)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.4)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.4)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Cobertura Internacional (1.e)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.i)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
VA
Tope
Sin Tope
Tope
3.20
Prótesis y Ortesis
Sólo cobertura Libre Elección 40
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.i)
UF
PAMPA PLUS 1400CASJ (100/80)
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana RG. METROPOLITANA
Sin Tope 80
80
OTROS (Restricciones) (1.a.1)(1.l)
Clínica Antofagasta
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Integramedica La Serena,
Clínica Iquique,
Clínica San José de Arica.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Centro Medico Baquedano,
Centro Medico Norte,
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica, ambas en tipo de habitación doble.
Óptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
80%
Sin
Tope
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.i)
80
Consulta Oftalmológica
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
80
Psiquiatría Ambulatoria
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo cobertura Libre Elección
Bonificación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.i)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Sólo cobertura Libre Elección
Bonificación Bonificación
3PPP141115 NOMBRE :
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Centro Médico
Baquedano,
Centro Médico
Norte.
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Copago Fijo UF 0.21 Clínica Antofagasta y Clínica San
José de Arica
Clínica
Iquique,
Integramedica
La Serena,
Clínica San
José de Arica
Kinesiterapia
Hospitalarias y Cirugías Mayor Ambulatoria
80
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : Individual FUN Nº
PRESTACIONES a) PAMPA PLUS
CODIGO DE PLAN :
70
Fonoaudiología
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
80
90
Día cama Cuidados Intermedios
90% Sin Tope
Clínica Antofagasta
y
Clínica San José de Arica,
ambas en tipo de
Habitación Doble.
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Sin Tope
8.50
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
UF
Sin Tope
80
PRESTADORES DERIVADOS
Consulta de Urgencia (1.a.3)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva
(lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT.(2.d) Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (2.e)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Médica
Drogas biológicas (2.h)
Materiales Clínicos e Insumos (2.e)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Centro
Médico
Oasis
80
40 1.00 1.00VA
0.34 UF 0.34 UF
2.24 VA 2.24 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.98 VA 0.93 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.15 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
2.19 VA 2.19 VA
2.24 VA 2.24 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.64 UF 0.64 UF
Consulta Urgencia (1.g)(a.3) Sin Tope 0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.24 VA 2.24 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.65 VA 0.65 VA
Laboratorio 0.59 VA 0.59 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Clínica
Antofagasta 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.64 UF 0.64 UF
3.20 VA 3.20 VA
3.20 VA 3.20 VA 3.20 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
Atención Integral de nutricionista (2.f) 1.46 VA 1.46 VA 4.82 UF
Atención Integral de enfermería (2.f) 1.46 VA 1.46 VA
2.19 VA 2.19 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.49 UF 0.49 UF
2.24 VA 2.24 VA
Histopatología (1.a.4)
Laboratorio (1.a.4)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.4)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.4)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Cobertura Internacional (1.e)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.i)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
VA
Tope
Sin Tope
Tope
3.20
Prótesis y Ortesis
Sólo cobertura Libre Elección 40
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.i)
UF
PAMPA PLUS 1400CASJ (100/80)
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana RG. METROPOLITANA
Sin Tope 80
80
OTROS (Restricciones) (1.a.1)(1.l)
Clínica Antofagasta
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Integramedica La Serena,
Clínica Iquique,
Clínica San José de Arica.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Centro Medico Baquedano,
Centro Medico Norte,
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica, ambas en tipo de habitación doble.
Óptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
80%
Sin
Tope
Prótesis y Ortesis
Traslados (1.i)
80
Consulta Oftalmológica
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
80
Psiquiatría Ambulatoria
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo cobertura Libre Elección
Bonificación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.i)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Sólo cobertura Libre Elección
Bonificación Bonificación
3PPP141115 NOMBRE :
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Centro Médico
Baquedano,
Centro Médico
Norte.
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Copago Fijo UF 0.21 Clínica Antofagasta y Clínica San
José de Arica
Clínica
Iquique,
Integramedica
La Serena,
Clínica San
José de Arica
Kinesiterapia
Hospitalarias y Cirugías Mayor Ambulatoria
80
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : Individual FUN Nº
PRESTACIONES a) PAMPA PLUS
CODIGO DE PLAN :
70
Fonoaudiología
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
80
90
Día cama Cuidados Intermedios
90% Sin Tope
Clínica Antofagasta
y
Clínica San José de Arica,
ambas en tipo de
Habitación Doble.
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Sin Tope
8.50
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
UF
Sin Tope
80
PRESTADORES DERIVADOS
Consulta de Urgencia (1.a.3)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva
(lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT.(2.d) Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (2.e)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Médica
Drogas biológicas (2.h)
Materiales Clínicos e Insumos (2.e)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Centro
Médico
Oasis
80
40 1.00 1.00VA
Hombre Mujer Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
0.55
5.50
5.50
Hombre
1.80
0.80
0.63
0.55
0.68
0.68
Edad (Años)
RED PAMPA PLUS
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la PAMPA PLUS más abajo
detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica . Se excluye reembolso.
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31
NOMBRE :
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Tope General por
Beneficiario (2.b)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.00
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a región Metropolitana, y en Santiago en Clínica Indisa.
Contratante
Nombre Arancel (5.a) Unidad
$
3.10
4.30
4.50
1.45
1.75
2.40
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.h) Se entiende por "Drogas biológicas" los productos de fabricación i síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD :
Cargas
PAMPA PLUS 1400CASJ (100/80)
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas
que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en
Suite o Departamento
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.i) Con indicación médica justificada.
1.a.3) Son prestadores derivados del prestador preferente para Consultas de urgencia, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3PPP141115
3PPP141115
1.10
1.30
Huella Dactilar
Contratante
1.- Coberturas
2.- Definiciones
1.l) La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento Hospitalario completo.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el
término del evento.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.i) Se entiende por quimioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica ambas en tipo de habitación doble.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.e) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.4) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Centro Medico Baquedano,
Centro Medico Norte, Centro Médico Oasis, Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
0.55
5.50
5.50
Hombre
1.80
0.80
0.63
0.55
0.68
0.68
Edad (Años)
RED PAMPA PLUS
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la PAMPA PLUS más abajo
detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica . Se excluye reembolso.
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31
NOMBRE :
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Tope General por
Beneficiario (2.b)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.00
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a región Metropolitana, y en Santiago en Clínica Indisa.
Contratante
Nombre Arancel (5.a) Unidad
$
3.10
4.30
4.50
1.45
1.75
2.40
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.h) Se entiende por "Drogas biológicas" los productos de fabricación i síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD :
Cargas
PAMPA PLUS 1400CASJ (100/80)
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas
que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en
Suite o Departamento
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.i) Con indicación médica justificada.
1.a.3) Son prestadores derivados del prestador preferente para Consultas de urgencia, la Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3PPP141115
3PPP141115
1.10
1.30
Huella Dactilar
Contratante
1.- Coberturas
2.- Definiciones
1.l) La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento Hospitalario completo.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el
término del evento.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.i) Se entiende por quimioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica ambas en tipo de habitación doble.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.e) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.a.4) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Centro Medico Baquedano,
Centro Medico Norte, Centro Médico Oasis, Integramedica La Serena, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.