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PreferenteCódigo 3PPP148514

PAMPA PLUS 1400 (80/80)

Puntuación del plan
2,5

Plan no comercializable.

Desde

$101.996/mes

2,48 UF
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.80 VA 2.80 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.98 VA 0.93 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.98 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.99 VA 1.99 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.70 UF 0.70 UF
Consulta Urgencia (1.g) (1.a.3) Sin Tope 0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.80 VA 2.80 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.30 VA 3.30 VA
Procedimientos (1.d) 1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA 1.20 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Clínica
Antofagasta 1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
3.50 VA 3.50 VA
3.50 VA 3.50 VA 3.50 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
Atención Integral de nutricionista (2.f) 2.01 VA 2.01 VA 6.64 UF
Atención Integral de enfermería (2.f) 1.46 VA 1.46 VA
1.99 VA 1.99 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
0.70 UF 0.70 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.j) 3.41 VA 3.41 VA
2.18 VA 2.18 VA
Laboratorio (1.a.4)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.4)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.4)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Consulta Médica
Clínica Iquique,
Integramedica La
Serena,
Clínica San José
de Arica.
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Oftalmológica
Kinesiterapia
40 1.00 VA 1.00
Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
(2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
VASólo cobertura Libre Elección 40
8080
Sin Tope
b) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
80
10 días 30 días
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.Consulta de Urgencia (1.a.3)(1.g)
Centro Medico Baquedano,
Centro Medico Norte.
Cobertura Internacional (1.e)
Histopatología (1.a.4)
TIEMPOS DE ESPERA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
CODIGO DE PLAN : 3PPP148514 NOMBRE :
%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Individual FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación Bonificación
90
Sólo cobertura Libre Elección
80
Centro
Médico
Oasis
70
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Especialidades
Tope
PAMPA PLUS 1400CASJ (80/80)
1a) PAMPA PLUS
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Hospitalarias y Cirugías Mayor Ambulatoria
Prestaciones
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
(2.d)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo cobertura Libre Elección
Tope
Laboratorio
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.h)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Centro Medico
Norte,
Centro Medico
Baquedano.
Prótesis y Ortesis
Psiquiatría Ambulatoria
Copago Fijo UF 0.21 Clínica Antofagasta y Clínica San
José de Arica
Drogas biológicas (2.i)
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
3.50 UF
Bonificación
8.50
100
Sin Tope
Derecho de Pabellón Sin Tope
Histopatología
80% Sin Tope
Clínica Antofagasta
y
Clínica San José de Arica,
ambas en tipo de
Habitación Doble.
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Kinesiterapia
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Materiales Clínicos e Insumos (2.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
80%
Sin
Tope
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación Tope máx. año contrato
por beneficiario (2b)
Sin Tope
80
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Integramedica La Serena,
Clínica Iquique,
Clínica San José de Arica.
Clínica Antofagasta.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Tope
UF
RG. METROPOLITANA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Atenciones de Urgencia
OTROS (Restricciones) (1.a.1)
PRESTADORES DERIVADOS
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía
fotorrefractiva (lasik), cirugía bariátrica o de obesidad, PET -
CT. (2.e)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Óptica (1.h)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2) Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica, ambas en tipo de habitación doble.
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Unidad
Tope General por
Beneficiario (2.b)
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD : 3PPP148514
Huella Dactilar
Contratante
1.l) La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento Hospitalario completo.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PAMPA
PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a región Metropolitana, en Clínica Indisa de Santiago.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.4) Son prestadores derivados del prestador preferente para exámenes de Laboratorio e Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética) Integramedica La
Serena, Clínica Iquique, Centro Medico Baquedano, Centro Medico Oasis, Centro Medico Norte, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
Nombre Arancel (5.a)
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.3) Son prestadores derivados del prestador preferente para Consultas de urgencia, Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica.
1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED PAMPA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalizacion en Suite o Departamento
RED PAMPA PLUS Clínica Antofagasta y Clínica San José de Arica ambas en tipo de habitación doble.
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31 $
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
CODIGO DE PLAN :
Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
NOMBRE : PAMPA PLUS 1400CASJ (80/80)
2.i) Se entiende por "Drogas biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
3PPP148514
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.- Coberturas
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.h) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2..a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Cargas