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5610 cobdtun LibE Elcc.i6n
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lrug.nologi. (R.yGrS@nneiE@tomq6,i.)
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Clinica Antofagasta
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clinica san Jos6 de Arica,
ambas en tipo de
Habitaci6n Doble'
oi. c.d Psiqui.ftir lr..l
M.dic.n.nior .n HGpd.fz.d'in Pliq'li.ft5 {1O
P.ei|dond Ptiquiltia3 rblpiLlizld.s (1..)
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consult urs.ncis ll.c) (l i.l)
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DeEchd d. Psb.ran{ll)
ltuo.noloqi. (R,yosi ssnn.r; E@tomgEfi.)
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5610 cob.rtuh LlbE Ereccl6n
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c."* | '#il'.i'ir.1-Lilcol'lod..l s6Ed,
C.rtrc | crnh. s.r J6a
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lm.sdologi. (Rc.o@h.it Nud.*M!gn,ili@)
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'sjquirh€. rsic.l6sie.pi5i6sis,lB.lados, aL.o6n
,..ral, cirugir loloftf..cliw (bslk), rFlam.nlos d.
.f.nilidad, cidoir b.nitiE o de ob€sid.d, PET - CL l2.)
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'RESTADORES DERNADOS
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cI c.S.nJ€ad.&t.tmo.nol@i. lRms: s@nEf, €@tomqEai.l {lrrl
{g'A-AFA! ORGA*YG A TCRA fl':I clrtc. Arrd.g..E y GlnL. S.n J64 d. hc., .n5.. .n iD. d. h.blhcl6h d.bb.
,ob€rlura Intmaciffi | (l.o) L. clbdt- inmaidd aa. D' En$dF y E.l{. F r€ ldoai.ja d. bonirad6h y r.'* d. r, Ut . E..d6n, dr $. .d !dc.H.. r*..bdtId
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L]ltim dia (,d fis 5t qo. @pond. deHgar ta @ttad6n.)
T
f'mrq@tersp.ecruz otrca- ffi
llOTAS E)
N.r,nbre:
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lr" coo.rt t",""tnng'aa o" eano c66!@ v Aborlo (xrespondd e las p.estao@6 refendes ar mb.@o { pano, @saEa. abdro, slba.ro {r6pi6, rD6rrrdi2eo* ps
lodpli@des del adrarazol dv€ cobenura @n.$dd;a " - zl+ a" n."r,p,r,oo "n a pt- JiJ"a i"r,pr*"r".o pa' ta hb.e eted6n. se exduyo de ra 6bstu a prdeEnie s6
ldqa dslanoa que pa6 6le lrpo de Plry, rc sera eda€ble la @berlura Foporclonar qre arlae er rnoo lr oe moro $ btra D de ta L€y N.ls s3
| | 3) El presle Pran de salud @ntenl'€ rvor @b€nu€ d6 atanodn host t4ria si tas pcsracion€s !€ Edizan a |ravis d€ 6d€ns de atM.io, n @atqui€r6 do ro, pE!r6dd6s de ta
lRr D PAitPA PL us mAs sbato detalados. y de atuerdo at n,r"r o. r,oer-i" !"na"ao d";fut;;;;;-
IFED PAMPA PLI'S clatric. Arrorrgr5tt y Cttntc. Sn Josa dc Adcr rnb.. 6 dpo de h.btt ddn dou..
lr..-tl Esra prustadmes * e@F,nt.n de ta @bsl|ua p.et@ciat, ororg6ndo€e sdio cobsr$ s mod€tidad Utre Ete.d6n.
l]^L:l::-f:9,.^""d:,v.*-1€l ?Tqg f€rffd'ts, ros 6.nabdos €n rs RED pAMpA pLUs d6 aoiodo ar dv€r d€ hor€reda y ror€s d6 @berhF seridade ss oduye d€ rs
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l.c, Se bonifi@i lisita inte.co.rsritor s6lo d indiEi& dd m6di6 iratante.
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t-€) El tope ed idicado p4a pdquiaria hosfitalizda induye drelquiq olra pBt cid.r dB ta espe.jatidad $6 66 otorg@ durore ta ho6lttatizaci6n
1.0 El lope de mediemntos s hosdtali:€ci6. Pliiquiiati.3 es !d ewnto y esrA induido s €t iope anuat de psiquiafia hoE t tizada.
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l.h) Pd obteM la @b€rtura da L{tes d j@s (crilial6s ylo Lenlgs d6 conidro), e et{i.6 r€c€ta @n ta ituri@do trEdic€ r6sp€di€, a c€da b€refid4ro qL€ soficno bdifiecidn. Lo
srtsrio. @n la sola erepci6.r del ro€rbolso de lares lro p€sbicj€.
r.D cn indiecion m6dica j6if@da.
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l*) La ob€ttura pd 93le coE€do cftspor|('s 6610 d alen.i&r de urqdci., cin€la aht tddia, y Fo.dirinro de o.tot'edia y talmrdo€{a
l.l) La dclusid de cob.rtu€ pr€a€Mre de ta Cirugta Bariddica y Cirugia bltk @n€sp.ixb al egto Ho*itddio cmdaro
ift, PodEn.@dq e les F€6la.iones PAO Denlale s6lo lo5 b.n.rcjai6, dn6y jo6€s.nt € 12 y tZ anG 11 ress y 29 dtds q|F pl€gren €ns d€ una o @s pi€6 ds ales.
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r€d@ La fecla de alla o lefri.o de la hospitali2acjdn tuE d l6mno del eHto I
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inclue re.ibr las alenci@s .n um o nis €slabl€.itri€nto8 hasta qu€ es dab d. sla pq un p.ofesiond rn6dico La io.h. .16 dra o €mim d€ ta hosrida2ad6n rlarca €t r€mno d€tl
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Sd|5eidq (lPc) €nbd el l" d€ Enso y 31 ds Dcimbe d€t ano ani6nor, co.r un mi. m (b l% d€ ls Biorida wn&i6n. Ptr et c6so qE d€epre@ o B€npt@ dicho Inde, sel
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ldqa dslanoa que pa6 6le lrpo de Plry, rc sera eda€ble la @berlura Foporclonar qre arlae er rnoo lr oe moro $ btra D de ta L€y N.ls s3
| | 3) El presle Pran de salud @ntenl'€ rvor @b€nu€ d6 atanodn host t4ria si tas pcsracion€s !€ Edizan a |ravis d€ 6d€ns de atM.io, n @atqui€r6 do ro, pE!r6dd6s de ta
lRr D PAitPA PL us mAs sbato detalados. y de atuerdo at n,r"r o. r,oer-i" !"na"ao d";fut;;;;;-
IFED PAMPA PLI'S clatric. Arrorrgr5tt y Cttntc. Sn Josa dc Adcr rnb.. 6 dpo de h.btt ddn dou..
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l]^L:l::-f:9,.^""d:,v.*-1€l ?Tqg f€rffd'ts, ros 6.nabdos €n rs RED pAMpA pLUs d6 aoiodo ar dv€r d€ hor€reda y ror€s d6 @berhF seridade ss oduye d€ rs
l@Eltrm p€rorsm€ € rsFral2*d €n s{te o o€panamtu
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1,.a, son pGst ch€s dd€dos .l€l p.ssiadd F€iott €_paE @n|€ns de Labdalo.io 6 rfsropsrorogh, hag*Etoo'a {Rayo3, s€!!E. ForonrgEfa y R@nano€ r&ded ir6gn.r€,lrteg^Ed€ La Sdtr, Ctinie tqrqc. Cero €d@ Baque&no ctrrb M€dr6 Ndre, Otni; ad;agala y Clini- Sd Jos6 de An€
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l.c, Se bonifi@i lisita inte.co.rsritor s6lo d indiEi& dd m6di6 iratante.
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r€d@ La fecla de alla o lefri.o de la hospitali2acjdn tuE d l6mno del eHto I
ah)E|too€deiddoparalacobeftfad€M€dic5m€n|o66|nsumsH6pi|a|izado6€spor.untohosdlalarjo's€€nti€fdsp..Eventohospit,a|ado3aqf|qre€nqb!|osoashgn|
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Sd|5eidq (lPc) €nbd el l" d€ Enso y 31 ds Dcimbe d€t ano ani6nor, co.r un mi. m (b l% d€ ls Biorida wn&i6n. Ptr et c6so qE d€epre@ o B€npt@ dicho Inde, sel
uslituini Por 6l qle la .uroridad @np€tdrt6 disponga en lugat ds aquel. El @i6t€ y mltdioB 4ta3 dicha!, q ind€psd€nres d6 la obllg4i6n.r€ ta t€€p.€ oe otorgar ras nu€va5l
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ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.ri;r cr.nr*
AT{CXO M i PI.AI{ IE SATI) C'IPLEXEI{TARIO
5PPPE1'31' PAPA PLUS ESPEdAL I'OOCASJ II0,IO)
6G!ECCbN DE PRESTACK'i-S VAORqADAS
vig.ncL d.!d..1l'd. [.y.2oi3 h.tL.l30 d. Abril 2011.
Firms Aqente lsapre Cnz Bbnca S.A.
UBRE ELEC,ION REGIOi|AI ET..PIO RG.
ildropolfltn.
RED PAIPA PLTF
.nhr. .n 6Do d. n blt ci6r d.,6L.
25
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It LlA) : Pcteiod cd toF.nqal
- Pdquiads Amtlleldia 3.50 UF
- qeRicios cEistdios ycedu€dd molr'z 2.al UF
Nor. {61 :Topc d. fl€disr|onto.
S€ der€dnine d6 e.ado a I lope Fr ev4lo de Hosrnaliaiin
Nora {c): R€just bilidid
Los vdoE @ntenpla*ts €n ssl,a certlla fFm calrulado6 al l' de Mayo 2013 por lo qL€ p.dnin orF{imentar vari4i@s de a@do al m@nismo de
@iGlabilidad 6 emplado €n su co.iralo Aranc€l sxprssado bn PESOS (S). Los cop€los sp.ss.dos €n UF se C.lo.rlan segiin valor de la UF del lltitro dia del
m6 at.ri{ s le rediaitn de las p.esta.iones.
Nota lD) : cob*tu.a R€*ingld.:
En atalxtules b4o l. mo<lalidad Lib.6 El€.!i6n Resi6n Metmpol|aE, el po@ntaje d6 bonilicaoq ambulsloria y t'oEitahns dismiuyo s un 70% y 90%
Ls Cob€ric rcstrirEida de Pdto Ces6rea y Aborlo .fr6F.d€n e ld Fstacbres rcfsilas al embarazo ( pado, css6rea, aborlo, smDarazo e.r6Pio,
hGpitalizahres por @mpliqr(fts del emba@) @ya @bertra @Ees@d*a a m 25% dE lo ostiFlado s €i Plan de Sald Cdplementaio Libr€ EleEitu, se
orctuye de la 6bertuE p€lerste 56 de,a @tarcia q@ pda esle lipo <le Plaes, rc sri apli@ble la @bertu. FtrqD6iml qc atu<le el irciso ll del €nh{rlo 33
lelra l) de la Ley N'18-S33.
Se er@doa d6 la @bedfr Feiesne b al€rcim psiqui6Lica, dia €ma Cliric.s do Reo-psacid. cirugia broElraclivs (lasr), baltniedos @n d.og4 biol'jg@s ,
PET CI y cirugla b€.i:ilri6 o de obesidad, olorqindose s6lo c.beftra 6n modslided tIre Ebei6n.
Noa. {E}: IndlviduJlacl6n d.l pn.tadd:
(-) El Fe$de Pbn d€ Salud @temda myq @be.t!ra d6 al6ndo hGpr.taria si 16 Fssreio6 $ Edia a lravs de dfrlen* de atercidr s @huira d6
bs presradoGs d6 la RED PAMPA PLUS m6s abajo detallados, y do aqr€r(b al nieel d6 holelqia *na|ado. 56 oxch,y€ @mbde. Se dclrye la hospilrliaiin s
Nombre:
AED"PIIPAEIIJS
Cfinlca A|tofagah y Clinio Sa JGa d. Aic.
Pa.rrdd ttcriv.do: Cllnid Anro,.gat y Clinio S.n Jo.a d. A'ic.
(')= CalrD Medico No.le, Cd m Medi@ Bsqu€dano, Clinie Anlotagasta,
Cllnie lqtque, hleqrdedie La Ss4, Clini€ Sd Jos€ de Artg
100
Cont€tant€
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