Preferente
3SJ1410115
CLINICA SAN JOSE 1400 PLUS (100/80)
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
14.00 UF 14.00 UF
6.50 UF 6.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
1.79 VA 1.79 VA
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
0.75 UF 0.75 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.75 UF 0.75 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio (1.j) 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.j) 2.22 VA 2.22 VA
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
Prótesis y Órtesis 1.79 VA 1.79 VA
Atención integral de Enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de Nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF 12.00 UF
2.22 VA
2.64 VA
1.63 VA
Box ambulatorio (1.j) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
1.63 VA 1.63 VA
1.47 VA 0.59 UF 80 1.47 VA 0.59 UF
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
90
100
CODIGO DE PLAN : 3SJ1410115
Sin Tope
Clínica San José de
Arica
Clínica Antofagasta
Hosp. Clín. U de Chile
Habitación Doble
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
70
Hosp. Clínico U de Chile
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Sin Tope
Sin Tope 70
Sin Tope
80
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope
Bonificación
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
Día Cama Psiquiatría
Consulta Oftalmológica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
PRESTACIONES
NOMBRE :
INDIVIDUAL FUN Nº
Tope
Derecho de Pabellón
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Prótesis Y Órtesis Sin Tope
100
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Exámenes de Laboratorio
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
CLINICA SAN JOSÉ 1400 PLUS (90/80)
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
Tope Máximo
Año Contrato
por Beneficiario
(2.b)
Bonificación Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.a.2)
1.a) OFERTA PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Copago Fijo UF 0.28
Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta
Exámenes de Histopatología
Traslados médicos (1.i)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Drogas Biológicas (2.f)
Kinesiología y fisioterapia
Día Observación o Recuperación
Visita Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
80
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Sólo Cobertura Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica San José de Arica
Hosp. Clín. U de Chile
Kinesiología y fisioterapia
Radioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
80
Óptica (1.h)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
Traslados (1.i)
Cobertura Internacional (1.b)
Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta
Hosp. Clín. U de Chile
ATENCIONES DE URGENCIA
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Metropolitana. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
70
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
40 1.00 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Consulta Médica
2.25
Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
90Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 90
Prestaciones Fertilización PAD (1.e) 40 1.00 VA
PET -CT
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Sólo Cobertura Libre Elección
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
14.00 UF 14.00 UF
6.50 UF 6.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
1.79 VA 1.79 VA
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
0.75 UF 0.75 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.75 UF 0.75 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio (1.j) 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.j) 2.22 VA 2.22 VA
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
Prótesis y Órtesis 1.79 VA 1.79 VA
Atención integral de Enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de Nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF 12.00 UF
2.22 VA
2.64 VA
1.63 VA
Box ambulatorio (1.j) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
1.63 VA 1.63 VA
1.47 VA 0.59 UF 80 1.47 VA 0.59 UF
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
90
100
CODIGO DE PLAN : 3SJ1410115
Sin Tope
Clínica San José de
Arica
Clínica Antofagasta
Hosp. Clín. U de Chile
Habitación Doble
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
70
Hosp. Clínico U de Chile
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Sin Tope
Sin Tope 70
Sin Tope
80
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope
Bonificación
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
Día Cama Psiquiatría
Consulta Oftalmológica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION XIII
PRESTACIONES
NOMBRE :
INDIVIDUAL FUN Nº
Tope
Derecho de Pabellón
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Prótesis Y Órtesis Sin Tope
100
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Exámenes de Laboratorio
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
CLINICA SAN JOSÉ 1400 PLUS (90/80)
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
Tope Máximo
Año Contrato
por Beneficiario
(2.b)
Bonificación Bonificación
LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
(Excepto Región XIII)(1.a.2)
1.a) OFERTA PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Copago Fijo UF 0.28
Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta
Exámenes de Histopatología
Traslados médicos (1.i)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Drogas Biológicas (2.f)
Kinesiología y fisioterapia
Día Observación o Recuperación
Visita Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
80
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Sólo Cobertura Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica San José de Arica
Hosp. Clín. U de Chile
Kinesiología y fisioterapia
Radioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
80
Óptica (1.h)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
Traslados (1.i)
Cobertura Internacional (1.b)
Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta
Hosp. Clín. U de Chile
ATENCIONES DE URGENCIA
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Metropolitana. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
70
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
40 1.00 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Consulta Médica
2.25
Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
90Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 90
Prestaciones Fertilización PAD (1.e) 40 1.00 VA
PET -CT
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Sólo Cobertura Libre Elección
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha :
1.- Coberturas
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3SJ1410115
3SJ1410115
Huella Dactilar
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la
regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera prestador de
regiones distintas de la Región Metropolitana.
Cargas
Edad años Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
NOMBRE : CLINICA SAN JOSÉ 1400 PLUS (90/80)
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
3500
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga
la remuneración.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
Contratante
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
$
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
UF
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.3) Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, los siguientes señalados: Hosp. Clínico U de Chile , de acuerdo a los topes de cobertura señalados. Se excluye
de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
Isapre CruzBlanca - 31
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Modalidad del Arancel
Identificación Única del Arancel (5.a)
2.- Definiciones
TABLA DE FACTORES Nº 537
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha :
1.- Coberturas
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3SJ1410115
3SJ1410115
Huella Dactilar
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la
regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera prestador de
regiones distintas de la Región Metropolitana.
Cargas
Edad años Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
NOMBRE : CLINICA SAN JOSÉ 1400 PLUS (90/80)
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
3500
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga
la remuneración.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
Contratante
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
$
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
UF
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.3) Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, los siguientes señalados: Hosp. Clínico U de Chile , de acuerdo a los topes de cobertura señalados. Se excluye
de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
Isapre CruzBlanca - 31
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
Modalidad del Arancel
Identificación Única del Arancel (5.a)
2.- Definiciones
TABLA DE FACTORES Nº 537