PreferenteCódigo 3SJ1480715
CLINICA SAN JOSE 1400 PLUS (80/80)
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$85.852/mes
% Tope Copago Fijo % %
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
14.00 UF 14.00 UF
6.50 UF 6.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
1.79 VA 1.79 VA
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
0.75 UF 0.75 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.75 UF 0.75 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio (1.j) 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.j) 2.22 VA 2.22 VA
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
Prótesis y Órtesis 1.79 VA 1.79 VA
Atención integral de Enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de Nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF 12.00 UF
2.22 VA
2.64 VA
1.63 VA
Box ambulatorio (1.j) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
1.63 VA 1.63 VA
1.47 VA 0.59 UF 80 1.47 VA 0.59 UF
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Clínica San José de
Arica
Clínica Antofagasta
Hosp. Clín. U de Chile
Habitación Doble
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope 70
Sin Tope
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
Fonoaudiología
Consulta Oftalmológica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN
REGION XIII
PRESTACIONES
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL FUN Nº
3SJ1480715
Tope
Bonificación
Derecho de Pabellón
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Prótesis Y Órtesis Sin Tope
80
Día Cama Psiquiatría (1.e)
80
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope 70
Hosp. Clínico U de Chile
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Exámenes de Laboratorio
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
CLINICA SAN JOSÉ 1400 PLUS (80/80)
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
Tope Máximo
Año Contrato
por Beneficiario
(2.b)
Bonificación Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
REGIONAL
1.a) OFERTA PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
80
Copago Fijo UF 0.28
Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta
Exámenes de Histopatología
Traslados médicos (1.i)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Drogas Biológicas (2.f)
Kinesiología y fisioterapia
Día Observación o Recuperación
Visita Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
80
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Sólo Cobertura Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica San José de Arica
Hosp. Clín. U de Chile
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Radioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
80
Óptica (1.h)
Traslados (1.i)
Cobertura Internacional (1.b)
Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta
Hosp. Clín. U de Chile
ATENCIONES DE URGENCIA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Metropolitana. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
70
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
40 1.00 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
2.25
Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
90Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e) 90
Prestaciones Fertilización PAD (1.e) 40 1.00 VA
PET -CT
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Sólo Cobertura Libre Elección
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
14.00 UF 14.00 UF
6.50 UF 6.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
1.79 VA 1.79 VA
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
0.75 UF 0.75 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.75 UF 0.75 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio (1.j) 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.j) 2.22 VA 2.22 VA
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
Prótesis y Órtesis 1.79 VA 1.79 VA
Atención integral de Enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de Nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF 12.00 UF
2.22 VA
2.64 VA
1.63 VA
Box ambulatorio (1.j) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
1.63 VA 1.63 VA
1.47 VA 0.59 UF 80 1.47 VA 0.59 UF
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
Clínica San José de
Arica
Clínica Antofagasta
Hosp. Clín. U de Chile
Habitación Doble
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope 70
Sin Tope
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
Fonoaudiología
Consulta Oftalmológica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN
REGION XIII
PRESTACIONES
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL FUN Nº
3SJ1480715
Tope
Bonificación
Derecho de Pabellón
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Prótesis Y Órtesis Sin Tope
80
Día Cama Psiquiatría (1.e)
80
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope 70
Hosp. Clínico U de Chile
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Exámenes de Laboratorio
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
CLINICA SAN JOSÉ 1400 PLUS (80/80)
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
Tope Máximo
Año Contrato
por Beneficiario
(2.b)
Bonificación Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
REGIONAL
1.a) OFERTA PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
80
Copago Fijo UF 0.28
Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta
Exámenes de Histopatología
Traslados médicos (1.i)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Drogas Biológicas (2.f)
Kinesiología y fisioterapia
Día Observación o Recuperación
Visita Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
80
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Sólo Cobertura Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica San José de Arica
Hosp. Clín. U de Chile
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Radioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
80
Óptica (1.h)
Traslados (1.i)
Cobertura Internacional (1.b)
Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta
Hosp. Clín. U de Chile
ATENCIONES DE URGENCIA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Metropolitana. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
70
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
40 1.00 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
2.25
Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
90Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e) 90
Prestaciones Fertilización PAD (1.e) 40 1.00 VA
PET -CT
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Sólo Cobertura Libre Elección
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha :
1.- Coberturas
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3SJ1480715
3SJ1480715
3500
Huella Dactilar
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo
190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o
reembolsos en cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
Cargas
Edad años Contratante
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
NOMBRE : CLINICA SAN JOSÉ 1400 PLUS (80/80)
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más
$
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
Identificación Única del Arancel
(5.a)
Contratante
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho
arancel asegura.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos
o no. La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
UF
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la
bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.a.3) Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, los siguientes señalados: Hosp. Clínico U de Chile , de acuerdo a los topes
de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
Isapre CruzBlanca - 31
Tope General Anual por
Beneficiario (2.b)
Modalidad del Arancel
2.- Definiciones
TABLA DE FACTORES Nº 537
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha :
1.- Coberturas
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3SJ1480715
3SJ1480715
3500
Huella Dactilar
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo
190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o
reembolsos en cualquiera prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
Cargas
Edad años Contratante
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
NOMBRE : CLINICA SAN JOSÉ 1400 PLUS (80/80)
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más
$
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
Identificación Única del Arancel
(5.a)
Contratante
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho
arancel asegura.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos
o no. La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
UF
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la
bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.a.3) Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, los siguientes señalados: Hosp. Clínico U de Chile , de acuerdo a los topes
de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
Isapre CruzBlanca - 31
Tope General Anual por
Beneficiario (2.b)
Modalidad del Arancel
2.- Definiciones
TABLA DE FACTORES Nº 537