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PreferenteCódigo 3SJE141115

ESP CL SAN JOSE 1400 PLUS (100/80)

Puntuación del plan
2,4

Plan no comercializable.

Desde

$82.566/mes

2,00 UF
% Tope Copago Fijo % %
3.41 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
8.22 UF 3.41 UF
1.71 UF 1.71 UF
3.41 VA 3.41 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
14.00 UF 14.00 UF
6.50 UF 6.50 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
0.34 UF 0.34 UF 0.34 UF
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
1.79 VA 1.79 VA
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
0.85 UF 8.50 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF 3.40 VA 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.50 UF 8.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.41 UF 8.53 UF 3.41 UF 8.53 UF
0.75 UF 0.75 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.75 UF 0.75 UF
Exámenes de Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Exámenes de Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
Pabellón Ambulatorio (1.j) 2.64 VA 2.64 VA
1.13 VA 2.83 UF 1.13 VA 2.83 UF
1.13 VA 1.13 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA 1.13 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.j) 2.22 VA 2.22 VA
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA UF 2.25 VA 2.25 UF
2.25 VA 2.25 VA
12.65 UF 37.95 UF 12.65 UF 37.95 UF
Prótesis y Órtesis 1.79 VA 1.79 VA
Atención integral de Enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de Nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF 1.13 VA 3.73 UF
7.00 UF 7.00 UF
4.00 UF 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.85 UF
0.66 VA
3.50 UF
1.63 UF
0.56 VA
2.22 VA
2.64 VA
1.63 VA
Box ambulatorio (1.j) (2.a) 3.41 VA 3.41 VA
0.70 UF 0.70 UF
1.63 VA 1.63 VA
1.47 VA 0.59 UF 80 1.47 VA 0.59 UF
Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
90
100
Prestaciones Fertilización PAD (1.e) 40 1.00 VA 1.00 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
2.25
Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
Visita Interconsultor (1.c)
80
Sin Tope
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
Sin Tope
70
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
40
Sin Tope
PET -CT
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
90 90Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
ATENCIONES DE URGENCIA
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
25
Día Cama Psiquiatría
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Metropolitana. No aplican las coberturas preferentes
y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
Traslados (1.i)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Radioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiología y fisioterapia
Psiquiatría Ambulatoria
Pabellón
Drogas Biológicas (2.f)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
80
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Tope
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Exámenes de Laboratorio
Copago Fijo UF 0.28
Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta
Exámenes de Histopatología
Traslados médicos (1.i)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiología y fisioterapia
Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
REGIONAL
INDIVIDUAL FUN Nº
Bonificación
80
80
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope 70
Hosp. Clínico U de Chile
Honorarios Médicos
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Prótesis Y Órtesis Sin Tope
100
Visita Médico Tratante
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN REGION
XIII
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Tope Máximo
Año Contrato
por
Beneficiario
(2.b)
Tope Máximo
Año Contrato
por Beneficiario
(2.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Oftalmológica
Materiales Clínicos e Insumos
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.b)
Clínica San José de Arica
Clínica Antofagasta
Hosp. Clín. U de Chile
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
70
CODIGO DE PLAN : 3SJE141115 NOMBRE : ESPECIAL CLINICA SAN JOSÉ 1400 PLUS (90/80)
Tope
Máximo Año
Contrato por
Beneficiario
(2.b)
80% Sin Tope
Clínica San José de Arica
Hosp. Clín. U de Chile
TIPO DE PLAN :
Tope
80
Consulta Urgencia (1.g)
1.a) OFERTA PREFERENTE
Fonoaudiología
Sin Tope
Sin Tope
Clínica San José de
Arica
Clínica Antofagasta
Hosp. Clín. U de Chile
Habitación Doble
Bonificación
Día Observación o Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización (2.g)
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha :
1.- Coberturas
NOMBRE :3SJE141115
Tope General Anual por Beneficiario
(2.b)
Modalidad del Arancel
Edad años Contratante
$
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
UF
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará
la habitación doble con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.a.3) Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, los siguientes señalados: Hosp. Clínico U de Chile , de acuerdo a los topes de cobertura señalados. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de
2005, de Salud.
1.a.2) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquiera prestador de regiones
distintas de la Región Metropolitana.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
Identificación Única del Arancel (5.a)
ESPECIAL CLINICA SAN JOSÉ 1400 PLUS (90/80)
TABLA DE FACTORES Nº 537
Isapre CruzBlanca - 31
Cargas
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la
regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura preferente
de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
Huella Dactilar
Contratante
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 3SJE141115
3500