Preferente
3SM3700120
SANTA MARIA 3700
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.60 UF
2.60 VA
1.80 VA
2.50 UF
5.50 UF
1.00 UF
1.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
0.80 VA
10.00 UF
5.00 UF 35.00 UF 35.00 UF
1.60 VA 2.40 VA 4.00 UF 2.40 VA
2.50 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 2.50 UF 5.00 UF
80 0.67 VA 5.00 UF
0.63 UF 25.00 UF
0.45 UF
0.56 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografia 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.60 VA
Box Ambulatorio (i) 2.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.20 VA
Procedimientos (c) 1.80 VA
0.80 VA
1.60 VA 4.00 UF
0.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
1.80 VA 2.34 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.00 VA
3.02 VA
3.33 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Clínica
Dávila
Clínica
Dávila
Sin Tope
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN : 3SM3700120
Sin Tope
30 díasIntervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Atenciones de Urgencia Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Tope
FUN N°GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
NOMBRE : SANTA MARIA 3700
Prestador
Derivado(k)
NACIONAL Clínica Santa María
Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Tope BonificaciónTope Bonificación
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Clínica
Santa María
(*) Staff C.S.M
UTI-UCI
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
9080
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Óptica (g)
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Médica (*)
70
70
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiologia
Exámenes 7 días
Consulta Médica Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
15 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psiquiatría
Solo cobertura Libre Eleccion
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
(*) Staff C.S.M
Clínica Santa María
80
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Prótesis y Ortesis
Traslados (h)
Valor Real Valor Real
0.60 UF
2.60 VA
1.80 VA
2.50 UF
5.50 UF
1.00 UF
1.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
0.80 VA
10.00 UF
5.00 UF 35.00 UF 35.00 UF
1.60 VA 2.40 VA 4.00 UF 2.40 VA
2.50 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 2.50 UF 5.00 UF
80 0.67 VA 5.00 UF
0.63 UF 25.00 UF
0.45 UF
0.56 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografia 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.60 VA
Box Ambulatorio (i) 2.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.20 VA
Procedimientos (c) 1.80 VA
0.80 VA
1.60 VA 4.00 UF
0.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
1.80 VA 2.34 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.00 VA
3.02 VA
3.33 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Clínica
Dávila
Clínica
Dávila
Sin Tope
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN : 3SM3700120
Sin Tope
30 díasIntervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Atenciones de Urgencia Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Tope
FUN N°GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
NOMBRE : SANTA MARIA 3700
Prestador
Derivado(k)
NACIONAL Clínica Santa María
Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Tope BonificaciónTope Bonificación
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Clínica
Santa María
(*) Staff C.S.M
UTI-UCI
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
9080
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Óptica (g)
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Médica (*)
70
70
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiologia
Exámenes 7 días
Consulta Médica Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
15 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psiquiatría
Solo cobertura Libre Eleccion
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
(*) Staff C.S.M
Clínica Santa María
80
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Prótesis y Ortesis
Traslados (h)
3SM3700120
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes
y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la
letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias, Box Ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes
y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
UF 2560 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o
modificado dentro del mes de enero de cada año, y los
cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las
que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
NOTAS EXPLICATIVAS
SANTA MARIA 3700NOMBRE :
Tope General por
Beneficiario k)
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor
valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
CODIGO DE PLAN :
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se
considera el valorde la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes
y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la
letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias, Box Ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes
y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
UF 2560 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o
modificado dentro del mes de enero de cada año, y los
cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las
que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
NOTAS EXPLICATIVAS
SANTA MARIA 3700NOMBRE :
Tope General por
Beneficiario k)
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor
valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
CODIGO DE PLAN :
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se
considera el valorde la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)