PreferenteCódigo 3SME370013
ESP SANTA MARIA 3700
- Puntuación del plan
- 2,1
Plan no comercializable.
Desde
$126.425/mes
% Copago Fijo %
0.60 UF
2.60 VA
1.80 VA
2.50 UF
5.50 UF
5.50 UF
1.00 UF
1.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
0.80 VA
Sin Tope 10.00 UF
5.00 UF
90 1.60 VA 4.00 UF
2.70 VA
4.03 VA
3.67 UF 11.00 UF
2.50 UF 7.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.50 UF 7.25 UF
0.67 VA 5.00 UF
0.63 UF 25.00 UF
0.45 UF
0.56 UF
Histopatología 1.10 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.00 VA
0.80 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.60 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.20 VA
Procedimientos (1.c) 1.80 VA
Radioterapia 1.80 VA
1.80 VA
1.80 VA 5.94 UF
0.80 VA
1.60 VA 4.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
3.20 VA 4.17 UF
2.70 VA
3.67 UF 11.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.n)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
0.63 UF
0.50 VA
2.50 UF
1.25 UF
0.65 VA
3.67 UF 11.00 UF
2.60 VA
2.00 VA
1.80 VA 0.72 UF
4.03 VA
0.50 UF
Box Ambulatorio (1.d) (2.a) 2.50 VA
Cobertura Internacional (1.k)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
70 Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
40
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (**)
Sólo cobertura Libre Elección 80
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 35.00 UF
80 Clínica Santa María
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, tratamientos de
Infertilidad, PET - CT.
Tratamientos con drogas biológicas (2.f),
Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Clínica Santa María - Dávila
(**) Staff C.S.M
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
VA
Medicamentos en hospitalización (2.g)
30 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Atención integral de enfermería (2.h)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN : 3SME370013
Tope
INDIVIDUAL
ESPECIAL SANTA MARIA 3700
NACIONAL
TIPO DE PLAN : FUN N°
LIBRE ELECCIÓN
70% Sin Tope Clínica Santa María - Dávila
90% Centros Integramedica
2.40
Derecho de Pabellón
Laboratorio
90
Día Cama Cuidados Intermedios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
NOMBRE :
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.g)
80
Día Cama Especialidades
Clínica Santa María
Habitación Individual
(**) Staff C.S.M
Día Cama Otros
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tiempos de Espera:
Óptica (1.h)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
70
Histopatología
Kinesiterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Psiquiatría
Exámenes
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
Intervenciones quirúrgicas
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Clínica Dávila
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
www.cruzblanca.cl
1.a) Cobertura Preferente (*)
Clínica Santa María Tope máximo
año contrato por
Beneficiario
(2.b)
15 días
7 días
Consulta Médica
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiología
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la
cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Bonificación Bonificación
Traslados (1.i)
70
Atención integral de nutricionista (2.h)
Sin Tope
Sin Tope
25
80
Sin Tope
Sin Tope
0.60 UF
2.60 VA
1.80 VA
2.50 UF
5.50 UF
5.50 UF
1.00 UF
1.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.00 VA
0.80 VA
Sin Tope 10.00 UF
5.00 UF
90 1.60 VA 4.00 UF
2.70 VA
4.03 VA
3.67 UF 11.00 UF
2.50 UF 7.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.50 UF 7.25 UF
0.67 VA 5.00 UF
0.63 UF 25.00 UF
0.45 UF
0.56 UF
Histopatología 1.10 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.00 VA
0.80 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.60 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.20 VA
Procedimientos (1.c) 1.80 VA
Radioterapia 1.80 VA
1.80 VA
1.80 VA 5.94 UF
0.80 VA
1.60 VA 4.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
3.20 VA 4.17 UF
2.70 VA
3.67 UF 11.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.n)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
0.63 UF
0.50 VA
2.50 UF
1.25 UF
0.65 VA
3.67 UF 11.00 UF
2.60 VA
2.00 VA
1.80 VA 0.72 UF
4.03 VA
0.50 UF
Box Ambulatorio (1.d) (2.a) 2.50 VA
Cobertura Internacional (1.k)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
70 Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
40
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (**)
Sólo cobertura Libre Elección 80
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 35.00 UF
80 Clínica Santa María
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, tratamientos de
Infertilidad, PET - CT.
Tratamientos con drogas biológicas (2.f),
Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Clínica Santa María - Dávila
(**) Staff C.S.M
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
VA
Medicamentos en hospitalización (2.g)
30 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Atención integral de enfermería (2.h)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN : 3SME370013
Tope
INDIVIDUAL
ESPECIAL SANTA MARIA 3700
NACIONAL
TIPO DE PLAN : FUN N°
LIBRE ELECCIÓN
70% Sin Tope Clínica Santa María - Dávila
90% Centros Integramedica
2.40
Derecho de Pabellón
Laboratorio
90
Día Cama Cuidados Intermedios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
NOMBRE :
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.g)
80
Día Cama Especialidades
Clínica Santa María
Habitación Individual
(**) Staff C.S.M
Día Cama Otros
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tiempos de Espera:
Óptica (1.h)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
70
Histopatología
Kinesiterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Psiquiatría
Exámenes
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
Intervenciones quirúrgicas
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Clínica Dávila
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
www.cruzblanca.cl
1.a) Cobertura Preferente (*)
Clínica Santa María Tope máximo
año contrato por
Beneficiario
(2.b)
15 días
7 días
Consulta Médica
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiología
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la
cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Tope
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Bonificación Bonificación
Traslados (1.i)
70
Atención integral de nutricionista (2.h)
Sin Tope
Sin Tope
25
80
Sin Tope
Sin Tope
3SME370013
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Contratante
Nombre Arancel (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
ESPECIAL SANTA MARIA 3700
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
CODIGO DE PLAN :
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o departamento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para
este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
NOTAS EXPLICATIVAS
Tope General por Beneficiario
(2.b)
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias del prestador preferente, Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia. Es prestador derivado para las atenciones
hospitalarias, Clínica Dávila . En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado y de acuerdo al nivel de
hotelería y topes de coberturas señalados.
Huella Dactilar
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
UF 2560 Isapre Cruz Blanca - 31
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
NOMBRE :
Edad (Años) Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen
al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Unidad
$
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Contratante
Nombre Arancel (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
ESPECIAL SANTA MARIA 3700
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
CODIGO DE PLAN :
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o departamento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para
este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
NOTAS EXPLICATIVAS
Tope General por Beneficiario
(2.b)
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias del prestador preferente, Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia. Es prestador derivado para las atenciones
hospitalarias, Clínica Dávila . En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado y de acuerdo al nivel de
hotelería y topes de coberturas señalados.
Huella Dactilar
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
UF 2560 Isapre Cruz Blanca - 31
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
NOMBRE :
Edad (Años) Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen
al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Unidad
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