PreferenteCódigo 3SME370120
SANTA MARIA ESPECIAL 3700
- Puntuación del plan
- 2,0
Plan no comercializable.
Desde
$115.543/mes
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.60 UF
2.60 VA
1.80 VA
2.50 UF
5.50 UF
1.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
0.80 VA
10.00 UF
5.00 UF 35.00 UF 35.00 UF
1.60 VA 2.40 VA 4.00 UF 2.40 VA
2.50 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 2.50 UF 5.00 UF
80 0.67 VA 5.00 UF
0.63 UF 25.00 UF
0.45 UF
0.56 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografia 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.60 VA
Box Ambulatorio (i) 2.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.20 VA
Procedimientos (c) 1.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.80 VA
1.60 VA 4.00 UF
0.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
1.80 VA 2.34 UF
Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia 70 0.11 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 0.15 UF
Atencion Inmediata al recien Nacido 0.45 UF
Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia 0.25 UF
Dia cama Incubadora 0.63 UF
1.38 UF
0.63 UF
0.50 VA
2.00 VA 0.80 UF
3.45 VA
3.47 VA
3.83 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
Medicamentos Ambulatorios (j)
(*) Staff C.S.M
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica
OTROS (Restricciones)
7 días
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Prótesis y Ortesis
Traslados (h)
Óptica (g)
Consulta Psiquiatría
15 días
Exámenes
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
9080
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Clínica Santa
María
(*) Staff C.S.M
UTI-UCI
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Tope
FUN N°GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Santa María Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel
NOMBRE : SANTA MARIA ESPECIAL 3700
Prestador Derivado
(k)
Tope Bonificación
NACIONAL
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Tope Bonificación
80
UTI-UCI Pediatrica y Neonatal
Día Cama Especialidades
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
70
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiologia
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Santa María
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Tiempos de Espera:
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN : 3SME370120
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Clínica Dávila
Clínica Dávila
Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran
contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad
(6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas
relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22).
Sin Tope
Atenciones de Urgencia
Consulta Médica
Sin Tope Consulta -
Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
30 díasIntervenciones quirúrgicas
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a
optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Consulta Médica (*)
Valor Real Valor Real
0.60 UF
2.60 VA
1.80 VA
2.50 UF
5.50 UF
1.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
1.00 VA
0.80 VA
10.00 UF
5.00 UF 35.00 UF 35.00 UF
1.60 VA 2.40 VA 4.00 UF 2.40 VA
2.50 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 2.50 UF 5.00 UF
80 0.67 VA 5.00 UF
0.63 UF 25.00 UF
0.45 UF
0.56 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografia 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.60 VA
Box Ambulatorio (i) 2.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.20 VA
Procedimientos (c) 1.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 0.80 VA
1.60 VA 4.00 UF
0.50 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
1.80 VA 2.34 UF
Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia 70 0.11 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 0.15 UF
Atencion Inmediata al recien Nacido 0.45 UF
Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia 0.25 UF
Dia cama Incubadora 0.63 UF
1.38 UF
0.63 UF
0.50 VA
2.00 VA 0.80 UF
3.45 VA
3.47 VA
3.83 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
Medicamentos Ambulatorios (j)
(*) Staff C.S.M
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica
OTROS (Restricciones)
7 días
OTRAS PRESTACIONES
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Prótesis y Ortesis
Traslados (h)
Óptica (g)
Consulta Psiquiatría
15 días
Exámenes
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
9080
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Clínica Santa
María
(*) Staff C.S.M
UTI-UCI
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Tope
FUN N°GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Santa María Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel
NOMBRE : SANTA MARIA ESPECIAL 3700
Prestador Derivado
(k)
Tope Bonificación
NACIONAL
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Tope Bonificación
80
UTI-UCI Pediatrica y Neonatal
Día Cama Especialidades
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
70
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiologia
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Santa María
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Tiempos de Espera:
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
CODIGO DE PLAN : 3SME370120
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Clínica Dávila
Clínica Dávila
Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran
contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad
(6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas
relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22).
Sin Tope
Atenciones de Urgencia
Consulta Médica
Sin Tope Consulta -
Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
30 díasIntervenciones quirúrgicas
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a
optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Consulta Médica (*)
3SME370120
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
SANTA MARIA ESPECIAL 3700NOMBRE :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación
individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento
o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
h) Con indicación médica justificada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
CODIGO DE PLAN :
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la
utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
UF 2560
Edad (Años) Contratante Cargas
Tope General por Beneficiario k)
Isapre Cruz Blanca -22
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la
libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
SANTA MARIA ESPECIAL 3700NOMBRE :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación
individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento
o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
h) Con indicación médica justificada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
CODIGO DE PLAN :
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la
utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
UF 2560
Edad (Años) Contratante Cargas
Tope General por Beneficiario k)
Isapre Cruz Blanca -22
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la
libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la