PreferenteCódigo 3SME391211
ESPECIAL SANTA MARIA 3900
- Puntuación del plan
- 2,7
Plan no comercializable.
Desde
$122.798/mes
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 25 132,041
Honorarios Médicos 25 437,821
Honorarios Matrona 25 120,922
Atención Inmediata recién nacido 80 32,489
Visita Neonatólogo 80 17,374
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 184,163
H Honorarios Médicos 25 564,233
Honorarios Matrona 25 120,922
O Atención Inmediata recién nacido 80 32,489
Visita Neonatólogo 80 17,374
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 80 184,163 90 Sin Tope 24
P Honorarios Médicos 80 460,685 90 Sin Tope 303
I Derecho de Pabellón 10 80 431,740 90 Sin Tope 24
Honorarios Médicos 80 832,277 90 Sin Tope 303
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 80 264,951 90 Sin Tope 24
A Honorarios Médicos 80 905,039 90 Sin Tope 303
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 80 92,081 90 Sin Tope 24
Honorarios Médicos 80 337,678 90 Sin Tope 303
A
Derecho de Pabellón 14 80 889,541 90 Sin Tope 24
R Honorarios Médicos 80 3,680,200 90 Sin Tope 303
I Derecho de Pabellón 12 80 658,469 90 Sin Tope 24
Honorarios Médicos 80 1,454,157 90 Sin Tope 303
A DIAS CAMA
Medicina 80 97,728 90 Sin Tope 24
S Sala Cuna 80 39,091 90 Sin Tope 24
UTI Adulto 80 184,597 90 Sin Tope 24
UTI Pediatria 80 184,597 90 Sin Tope 24
UTI Neonatal 80 184,597 90 Sin Tope 24
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 80 977,279 90 Sin Tope 24
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 80 488,640 90 1,085,866 24
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 70 11,945 70 Sin Tope 303
Consulta Médica de Urgencia 70 14,931 70 Sin Tope 24
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 10,859
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,823 70 Sin Tope 24
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 5,864 70 Sin Tope 24
B Perfil Bioquímico 70 12,162 70 Sin Tope 24
Urocultivo 70 3,475 70 Sin Tope 24
U Orina Completa 70 1,955 70 Sin Tope 24
Densitometría Osea 70 55,423
L Citodiagnóstico Corriente 70 5,212 70 Sin Tope 24
Estudio Histopatológico corriente 70 13,682 70 Sin Tope 24
A Exploración Vitreorretinal 70 8,600
Electrocardiograma de reposo 70 9,078
T Ecocardiograma Doppler 70 91,734
Gastroduodenoscopía 70 71,233
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 72,623
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 24,367
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 17,786 70 Sin Tope 24
I Mamografía Bilateral 70 20,582 70 Sin Tope 24
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 8,893 70 Sin Tope 24
A TAC de cerebro 70 60,982 70 Sin Tope 24
Ecotomografía Abdominal 70 24,139 70 Sin Tope 24
S Ecotomografía Ginecológica 70 12,705 70 Sin Tope 24
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 2,867
Reeducación Motriz (A) 70 1,911
5.00 UF
5.50 UF
N° Prestador :
24 Clínica Santa María 303 (*) Staff C.S.M
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
La cobertura indicada en la columna 'Beneficos asociados al prestador' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a : Clínica Santa María. La
cobertura hospitalizada preferente se otorga si la internación se realiza en habitación individual estándar con baño privado u otra de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
3SME391211 ESPECIAL SANTA MARIA 3900
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
LIBRE ELECCION
Nota (C) : Reajustabilidad
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
- Psiquiatría Ambulatoria
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II
del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 25 132,041
Honorarios Médicos 25 437,821
Honorarios Matrona 25 120,922
Atención Inmediata recién nacido 80 32,489
Visita Neonatólogo 80 17,374
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 184,163
H Honorarios Médicos 25 564,233
Honorarios Matrona 25 120,922
O Atención Inmediata recién nacido 80 32,489
Visita Neonatólogo 80 17,374
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 80 184,163 90 Sin Tope 24
P Honorarios Médicos 80 460,685 90 Sin Tope 303
I Derecho de Pabellón 10 80 431,740 90 Sin Tope 24
Honorarios Médicos 80 832,277 90 Sin Tope 303
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 80 264,951 90 Sin Tope 24
A Honorarios Médicos 80 905,039 90 Sin Tope 303
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 80 92,081 90 Sin Tope 24
Honorarios Médicos 80 337,678 90 Sin Tope 303
A
Derecho de Pabellón 14 80 889,541 90 Sin Tope 24
R Honorarios Médicos 80 3,680,200 90 Sin Tope 303
I Derecho de Pabellón 12 80 658,469 90 Sin Tope 24
Honorarios Médicos 80 1,454,157 90 Sin Tope 303
A DIAS CAMA
Medicina 80 97,728 90 Sin Tope 24
S Sala Cuna 80 39,091 90 Sin Tope 24
UTI Adulto 80 184,597 90 Sin Tope 24
UTI Pediatria 80 184,597 90 Sin Tope 24
UTI Neonatal 80 184,597 90 Sin Tope 24
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 80 977,279 90 Sin Tope 24
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 80 488,640 90 1,085,866 24
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 70 11,945 70 Sin Tope 303
Consulta Médica de Urgencia 70 14,931 70 Sin Tope 24
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 10,859
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,823 70 Sin Tope 24
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 5,864 70 Sin Tope 24
B Perfil Bioquímico 70 12,162 70 Sin Tope 24
Urocultivo 70 3,475 70 Sin Tope 24
U Orina Completa 70 1,955 70 Sin Tope 24
Densitometría Osea 70 55,423
L Citodiagnóstico Corriente 70 5,212 70 Sin Tope 24
Estudio Histopatológico corriente 70 13,682 70 Sin Tope 24
A Exploración Vitreorretinal 70 8,600
Electrocardiograma de reposo 70 9,078
T Ecocardiograma Doppler 70 91,734
Gastroduodenoscopía 70 71,233
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 72,623
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 24,367
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 17,786 70 Sin Tope 24
I Mamografía Bilateral 70 20,582 70 Sin Tope 24
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 8,893 70 Sin Tope 24
A TAC de cerebro 70 60,982 70 Sin Tope 24
Ecotomografía Abdominal 70 24,139 70 Sin Tope 24
S Ecotomografía Ginecológica 70 12,705 70 Sin Tope 24
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 2,867
Reeducación Motriz (A) 70 1,911
5.00 UF
5.50 UF
N° Prestador :
24 Clínica Santa María 303 (*) Staff C.S.M
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
La cobertura indicada en la columna 'Beneficos asociados al prestador' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a : Clínica Santa María. La
cobertura hospitalizada preferente se otorga si la internación se realiza en habitación individual estándar con baño privado u otra de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
3SME391211 ESPECIAL SANTA MARIA 3900
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
LIBRE ELECCION
Nota (C) : Reajustabilidad
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
- Psiquiatría Ambulatoria
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II
del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.