Preferente
3SMP390215
SANTA MARIA PLUS 3900
Puntuación del plan 5,4
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
3.60 UF
1.00 UF
2.70 VA
1.44 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 15.00 UF
1.60 VA 16.00 UF
1.50 UF 16.00 UF
3.11 VA
4.87 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.90 UF
0.90 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.70 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.44 VA
Radioterapia 1.44 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.44 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.44 VA 4.75 UF
1.44 VA 3.60 UF
0.90 UF 16.00 UF
4.50 VA 16.00 UF
4.50 VA 16.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.11 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
1.80 VA 0.72 UF
4.87 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
15.00 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.90 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sin Tope
Sin Tope
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
90% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila
Sin Tope
Consulta Oftalmológica (**)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Clínica Dávila
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio - Rayos -
Scanner - Ecotomografia
Atenciones de Urgencia
Sólo cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
ATENCIONES DE URGENCIA.
Consulta Médica (**)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
90Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Psiquiatría Ambulatoria
90
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
NOMBRE : SANTA MARIA PLUS 3900
Bonificación
Prótesis y Ortesis
Tope
Tope max.
Año contrato
por evento
(2.b)
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
FUN Nº
Tope max. Año
contrato por evento
(2.b)
3SMP390215
Tope
1.a) Cobertura Preferente
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
Día Cama Especialidades
Laboratorio
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
Psiquiátrica, psicológica, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
80
Sólo cobertura Libre Elección 40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
1.00 VA
Óptica (1.g)
Fonoaudiología
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
16.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Kinesiterapia
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección
90% Sin Tope
Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica San Carlos de
Apoquindo
70% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Prótesis y Ortesis Sin Tope
80
3.60 UF
1.00 UF
2.70 VA
1.44 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 15.00 UF
1.60 VA 16.00 UF
1.50 UF 16.00 UF
3.11 VA
4.87 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.90 UF
0.90 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.70 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.44 VA
Radioterapia 1.44 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.44 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.44 VA 4.75 UF
1.44 VA 3.60 UF
0.90 UF 16.00 UF
4.50 VA 16.00 UF
4.50 VA 16.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.11 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
1.80 VA 0.72 UF
4.87 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
15.00 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.90 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sin Tope
Sin Tope
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
90% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila
Sin Tope
Consulta Oftalmológica (**)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Clínica Dávila
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio - Rayos -
Scanner - Ecotomografia
Atenciones de Urgencia
Sólo cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
ATENCIONES DE URGENCIA.
Consulta Médica (**)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
90Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Psiquiatría Ambulatoria
90
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
NOMBRE : SANTA MARIA PLUS 3900
Bonificación
Prótesis y Ortesis
Tope
Tope max.
Año contrato
por evento
(2.b)
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
FUN Nº
Tope max. Año
contrato por evento
(2.b)
3SMP390215
Tope
1.a) Cobertura Preferente
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
Día Cama Especialidades
Laboratorio
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
Psiquiátrica, psicológica, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
80
Sólo cobertura Libre Elección 40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
1.00 VA
Óptica (1.g)
Fonoaudiología
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
16.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Kinesiterapia
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección
90% Sin Tope
Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica San Carlos de
Apoquindo
70% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Prótesis y Ortesis Sin Tope
80
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Edad (Años)
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
1.- Coberturas
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.h) Con indicación médica justificada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS 3900, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS 3900 es Clínica Dávila.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
3SMP390215
Huella Dactilar
Contratante
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Unidad
SANTA MARIA PLUS 3900
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Nombre Arancel (5.a)
Cargas
3SMP390215
Contratante
CÓDIGO DE PLAN :
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
$UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Edad (Años)
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
1.- Coberturas
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.h) Con indicación médica justificada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS 3900, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS 3900 es Clínica Dávila.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
3SMP390215
Huella Dactilar
Contratante
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Unidad
SANTA MARIA PLUS 3900
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Nombre Arancel (5.a)
Cargas
3SMP390215
Contratante
CÓDIGO DE PLAN :
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
$UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31