PreferenteCódigo 3SMPE30714
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3000
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$100.703/mes
% Copago Fijo %
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.00 UF
1.40 UF
2.00 VA
0.80 VA
1.00 VA
0.90 VA
0.90 VA
20.00 UF
10.00 UF
0.90 VA 2.80 UF
0.70 UF
2.10 VA
1.12 VA
3.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 5.00 UF
0.80 VA 5.00 UF
0.75 UF 5.00 UF
3.11 VA
4.67 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.50 UF
0.50 UF
0.50 UF
Laboratorio 0.90 VA
Histopatología 0.99 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.90 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.10 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) 1.12 VA
Radioterapia 1.12 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.12 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.12 VA 3.70 UF
1.12 VA 2.80 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.11 VA
12.65 UF 37.95 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.80 VA 0.72 UF
4.67 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 3.00 VA
5.00 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos
25
70
Medicamentos en hospitalización (1.k)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
80
Prótesis y Ortesis
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
70
1.a) Cobertura Preferente
Kinesiterapia
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Premolar
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Dávila
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Traslados (1.h)
Sin Tope Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sin Tope
80
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN Nº
Endodoncia Incisivo
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN :
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Tope max. Año
contrato por
evento (2b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
70
Kinesiterapia
INDIVIDUAL
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
ATENCIONES DE URGENCIA.
Pabellón
Medicamentos Hospitalarios
Bonificación
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Día Cama Otros
Sin Tope
5.00
70% Sin Tope Clínica Santa María
80% Sin Tope Clínica Dávila 70Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
Histopatología
Materiales Clínicos e Insumos(1.k)
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
CODIGO DE PLAN : 3SMPE30714 NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3000
Bonificación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope max. Año contrato
por evento (2b)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Derecho de Pabellón
Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
Óptica (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Psiquiátrica, psicológica, tratamientos de Infertilidad, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Sin TopeAtenciones de Urgencia
Prótesis y Ortesis
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Clínica DávilaHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Urgencia (**) (1.f)
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Endodoncia Molar
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Consulta Oftalmológica (**)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Consulta Médica (**)
Copago Fijo UF 0.70
80
Tope
70% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
80%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
70
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Copago Fijo UF 0.90
Copago Fijo UF 0.50
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Sin Tope
Sin Tope
40 1.00 VA
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.00 UF
1.40 UF
2.00 VA
0.80 VA
1.00 VA
0.90 VA
0.90 VA
20.00 UF
10.00 UF
0.90 VA 2.80 UF
0.70 UF
2.10 VA
1.12 VA
3.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 5.00 UF
0.80 VA 5.00 UF
0.75 UF 5.00 UF
3.11 VA
4.67 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.50 UF
0.50 UF
0.50 UF
Laboratorio 0.90 VA
Histopatología 0.99 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.10 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.90 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.10 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) 1.12 VA
Radioterapia 1.12 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.12 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.12 VA 3.70 UF
1.12 VA 2.80 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.11 VA
12.65 UF 37.95 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.80 VA 0.72 UF
4.67 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 3.00 VA
5.00 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos
25
70
Medicamentos en hospitalización (1.k)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Psiquiatría Ambulatoria
80
Prótesis y Ortesis
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
70
1.a) Cobertura Preferente
Kinesiterapia
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Premolar
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Dávila
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Traslados (1.h)
Sin Tope Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sin Tope
80
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN Nº
Endodoncia Incisivo
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN :
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Tope max. Año
contrato por
evento (2b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
70
Kinesiterapia
INDIVIDUAL
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
ATENCIONES DE URGENCIA.
Pabellón
Medicamentos Hospitalarios
Bonificación
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Día Cama Otros
Sin Tope
5.00
70% Sin Tope Clínica Santa María
80% Sin Tope Clínica Dávila 70Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
Histopatología
Materiales Clínicos e Insumos(1.k)
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
CODIGO DE PLAN : 3SMPE30714 NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3000
Bonificación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope max. Año contrato
por evento (2b)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Derecho de Pabellón
Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
Óptica (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Psiquiátrica, psicológica, tratamientos de Infertilidad, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Sin TopeAtenciones de Urgencia
Prótesis y Ortesis
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Clínica DávilaHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Urgencia (**) (1.f)
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Endodoncia Molar
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Consulta Oftalmológica (**)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Consulta Médica (**)
Copago Fijo UF 0.70
80
Tope
70% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
80%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
70
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Copago Fijo UF 0.90
Copago Fijo UF 0.50
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Sin Tope
Sin Tope
40 1.00 VA
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF 3000 Isapre Cruz Blanca -31 $
NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN :
Unidad
1.h) Con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes,
no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
Nombre Arancel (5.a)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)Edad (Años)
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3000
Cargas
3SMPE30714
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Contratante
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
3SMPE30714
Huella Dactilar
Contratante
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3000, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3000 es Clínica Dávila.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que
explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las consultas de especialidad, exámenes de laboratorio e Imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF 3000 Isapre Cruz Blanca -31 $
NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN :
Unidad
1.h) Con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes,
no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
Nombre Arancel (5.a)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)Edad (Años)
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3000
Cargas
3SMPE30714
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Contratante
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
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Huella Dactilar
Contratante
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3000, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3000 es Clínica Dávila.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que
explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las consultas de especialidad, exámenes de laboratorio e Imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.