PreferenteCódigo 3SMPE35716
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3500
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$109.607/mes
% Copago Fijo %
5.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
1.40 UF
1.80 UF
3.00 VA
1.10 VA
1.30 VA
1.30 VA
1.10 VA
21.00 UF
15.00 UF
1.20 VA 2.80 UF
0.70 UF
1.68 VA
1.12 VA
5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 5.25 UF
1.33 VA 10.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
3.76 VA
5.07 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.46 UF
0.50 UF
Laboratorio 0.63 VA
Histopatología 0.69 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 0.77 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.90 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.10 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) 1.12 VA
Radioterapia 1.12 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.12 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.12 VA 3.70 UF
1.12 VA 2.80 UF
0.46 UF 10.00 UF
2.30 VA 10.00 UF
2.30 VA 10.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.42 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.25 UF
0.75 VA
5.25 UF
0.42 VA
1.80 VA 0.72 UF
5.07 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 5.00 VA
5.25 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Sin Tope Clínica Dávila 70
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
70
10.00
Consulta Psiquiatría
Consulta Médica (**)
1.a) Cobertura Preferente
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
25
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
UF
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
40 1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Oftalmológica (**)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
VA
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.h)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Psiquiatría
Laboratorio
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3500
Bonificación
INDIVIDUAL
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
FUN Nº
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
Derecho de Pabellón
Tope
Día Cama Otros
Histopatología
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
90%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Día cama Cuidados Intermedios
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Tope max.
Año
contrato
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
Tope max. Año
contrato por evento
(2.b)
Bonificación
3SMPE35716 NOMBRE :
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Traslados (1.h)
Honorarios Médicos
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
70
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
80
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Pabellón
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Sin TopeAtenciones de Urgencia
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Prótesis y Ortesis
Medicamentos Hospitalarios
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio -
Rayos - Scanner - Ecotomografía
Óptica (1.g)
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
80
Tope
Clínica Dávila
70
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
5.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
1.40 UF
1.80 UF
3.00 VA
1.10 VA
1.30 VA
1.30 VA
1.10 VA
21.00 UF
15.00 UF
1.20 VA 2.80 UF
0.70 UF
1.68 VA
1.12 VA
5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 5.25 UF
1.33 VA 10.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
3.76 VA
5.07 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.46 UF
0.50 UF
Laboratorio 0.63 VA
Histopatología 0.69 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 0.77 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.90 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.10 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) 1.12 VA
Radioterapia 1.12 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.12 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.12 VA 3.70 UF
1.12 VA 2.80 UF
0.46 UF 10.00 UF
2.30 VA 10.00 UF
2.30 VA 10.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.42 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.25 UF
0.75 VA
5.25 UF
0.42 VA
1.80 VA 0.72 UF
5.07 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 5.00 VA
5.25 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Sin Tope Clínica Dávila 70
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
70
10.00
Consulta Psiquiatría
Consulta Médica (**)
1.a) Cobertura Preferente
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
25
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
UF
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
40 1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Oftalmológica (**)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
VA
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.h)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Psiquiatría
Laboratorio
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3500
Bonificación
INDIVIDUAL
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
FUN Nº
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
Derecho de Pabellón
Tope
Día Cama Otros
Histopatología
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
90%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Día cama Cuidados Intermedios
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Tope max.
Año
contrato
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
Tope max. Año
contrato por evento
(2.b)
Bonificación
3SMPE35716 NOMBRE :
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Traslados (1.h)
Honorarios Médicos
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
70
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
80
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Pabellón
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Sin TopeAtenciones de Urgencia
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Prótesis y Ortesis
Medicamentos Hospitalarios
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio -
Rayos - Scanner - Ecotomografía
Óptica (1.g)
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
80
Tope
Clínica Dávila
70
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3500
CargasContratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
Edad (Años)
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE :
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
Nombre Arancel
(5.a)
Huella Dactilar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3500, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3500 es Clínica Dávila.
1.- Coberturas
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o
Departamento.
3SMPE35716
UF 3000 Isapre Cruz Blanca -
31 $
Contratante
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
3SMPE35716
Unidad
Tope General por
Beneficiario (2.b)
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3500
CargasContratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
Edad (Años)
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE :
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
Nombre Arancel
(5.a)
Huella Dactilar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3500, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3500 es Clínica Dávila.
1.- Coberturas
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o
Departamento.
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UF 3000 Isapre Cruz Blanca -
31 $
Contratante
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
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Unidad
Tope General por
Beneficiario (2.b)