PreferenteCódigo 3SMPE36915
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3600
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$120.788/mes
% Copago Fijo %
6.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
1.60 UF
2.00 UF
3.50 VA
1.20 VA
1.40 VA
1.40 VA
1.20 VA
24.50 UF
18.00 UF
1.30 VA 3.00 UF
0.80 UF
1.80 VA
1.20 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 6.13 UF
1.60 VA 12.00 UF
1.50 UF 12.00 UF
3.42 VA
4.87 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.55 UF
0.60 UF
Laboratorio 0.63 VA
Histopatología 0.69 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 0.77 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.90 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.25 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) 1.20 VA
Radioterapia 1.20 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.20 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.20 VA 3.96 UF
1.20 VA 3.00 UF
0.55 UF 12.00 UF
2.75 VA 12.00 UF
2.75 VA 12.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.11 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.50 UF
0.88 VA
6.13 UF
0.45 VA
1.80 VA 0.72 UF
4.87 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
6.13 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
80
Tope
Clínica Dávila
70
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Prótesis y Ortesis
Medicamentos Hospitalarios
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Sin TopeAtenciones de Urgencia
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio - Rayos -
Scanner - Ecotomografía
Óptica (1.g)
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
80
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sólo cobertura Libre Elección
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Traslados (1.h)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN :
Tope max. Año
contrato por
evento (2.b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
Tope max. Año contrato por evento
(2.b)
Bonificación
3SMPE36915 NOMBRE :
Derecho de Pabellón
Tope
Día Cama Otros
Histopatología
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
90%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Día cama Cuidados Intermedios
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3600
Bonificación
INDIVIDUAL
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN Nº
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.h)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Psiquiatría
Laboratorio
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Honorarios Médicos
Sólo cobertura Libre Elección
UF
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
40 1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Oftalmológica (**)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
75
Pabellón
70
12.00
Consulta Psiquiatría
Consulta Médica (**)
1.a) Cobertura Preferente
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
25
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo cobertura Libre Elección
75% Sin Tope Clínica Santa María
90% Sin Tope Clínica Dávila 75
Sin Tope
6.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
1.60 UF
2.00 UF
3.50 VA
1.20 VA
1.40 VA
1.40 VA
1.20 VA
24.50 UF
18.00 UF
1.30 VA 3.00 UF
0.80 UF
1.80 VA
1.20 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 6.13 UF
1.60 VA 12.00 UF
1.50 UF 12.00 UF
3.42 VA
4.87 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.55 UF
0.60 UF
Laboratorio 0.63 VA
Histopatología 0.69 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 0.77 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.90 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.25 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.50 VA
Procedimientos (1.c) 1.20 VA
Radioterapia 1.20 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.20 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.20 VA 3.96 UF
1.20 VA 3.00 UF
0.55 UF 12.00 UF
2.75 VA 12.00 UF
2.75 VA 12.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.11 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.50 UF
0.88 VA
6.13 UF
0.45 VA
1.80 VA 0.72 UF
4.87 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
6.13 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
80
Tope
Clínica Dávila
70
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Prótesis y Ortesis
Medicamentos Hospitalarios
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Sin TopeAtenciones de Urgencia
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio - Rayos -
Scanner - Ecotomografía
Óptica (1.g)
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
80
Sólo cobertura Libre Elección
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sólo cobertura Libre Elección
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Traslados (1.h)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN :
Tope max. Año
contrato por
evento (2.b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
Tope max. Año contrato por evento
(2.b)
Bonificación
3SMPE36915 NOMBRE :
Derecho de Pabellón
Tope
Día Cama Otros
Histopatología
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
90%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Día cama Cuidados Intermedios
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3600
Bonificación
INDIVIDUAL
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN Nº
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados (1.h)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Psiquiatría
Laboratorio
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Honorarios Médicos
Sólo cobertura Libre Elección
UF
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
40 1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Oftalmológica (**)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
75
Pabellón
70
12.00
Consulta Psiquiatría
Consulta Médica (**)
1.a) Cobertura Preferente
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
25
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo cobertura Libre Elección
75% Sin Tope Clínica Santa María
90% Sin Tope Clínica Dávila 75
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
UF 3000 Isapre Cruz Blanca -31 $
Contratante
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
3SMPE36915
Unidad
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3600, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3600 es Clínica Dávila.
1.- Coberturas
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
3SMPE36915
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios
médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
Nombre Arancel (5.a)
Huella Dactilar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)Edad (Años)
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3600
CargasContratante
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
UF 3000 Isapre Cruz Blanca -31 $
Contratante
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
3SMPE36915
Unidad
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3600, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3600 es Clínica Dávila.
1.- Coberturas
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
3SMPE36915
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios
médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
Nombre Arancel (5.a)
Huella Dactilar
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)Edad (Años)
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3600
CargasContratante