Preferente
3SMPE37714
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3700
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
3.20 UF
0.85 UF
2.40 VA
1.28 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.00 UF
1.60 VA 15.00 UF
1.50 UF 15.00 UF
3.11 VA
4.67 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.70 UF
0.70 UF
0.70 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.40 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.28 VA
Radioterapia 1.28 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.28 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.28 VA 4.22 UF
1.28 VA 3.20 UF
0.70 UF 15.00 UF
3.50 VA 15.00 UF
3.50 VA 15.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.11 VA
12.65 UF 37.95 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.80 VA 0.72 UF
4.67 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
10.00 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Día Cama Especialidades
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Oftalmológica (**) Copago Fijo UF 0.70
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b) 80% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila 80Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Sin Tope
Tope
Tope max. Año
contrato por
evento (2b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Pabellón
Medicamentos Hospitalarios
Honorarios Médicos
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Derecho de Pabellón
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Sin Tope
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
Prótesis y Ortesis
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Consulta Psiquiatría
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Traslados (1.h)
Psiquiátrica, psicológica, tratamientos de Infertilidad, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN Nº
Tope
1.a) Cobertura Preferente
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Materiales Clínicos e Insumos(1.k)
90% Sin Tope
Libre Elección
60% Sin Tope
Clínica San Carlos de
Apoquindo
50% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
25
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Médica (**)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
Óptica (1.g)
Fonoaudiología
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sólo cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Endodoncia Incisivo
Sin Tope
3SMPE37714 NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3700
Bonificación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Sin Tope
80
Medicamentos en hospitalización (1.k)
Sin Tope
15.00
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Clínica Dávila
Atenciones de Urgencia
Clínica Dávila
Psiquiatría Ambulatoria
ATENCIONES DE URGENCIA.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
LIBRE ELECCIÓN
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tope max. Año contrato
por evento (2b)
Copago Fijo UF 0.90
Copago Fijo UF 0.50
Sin Tope
Consulta Urgencia (**) (1.f)
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
Clínica Santa María
Clínica Dávila
40 1.00 VA
3.20 UF
0.85 UF
2.40 VA
1.28 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.00 UF
1.60 VA 15.00 UF
1.50 UF 15.00 UF
3.11 VA
4.67 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.70 UF
0.70 UF
0.70 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.40 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.28 VA
Radioterapia 1.28 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.28 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.28 VA 4.22 UF
1.28 VA 3.20 UF
0.70 UF 15.00 UF
3.50 VA 15.00 UF
3.50 VA 15.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.11 VA
12.65 UF 37.95 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.80 VA 0.72 UF
4.67 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
10.00 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.70 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Día Cama Especialidades
80
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Oftalmológica (**) Copago Fijo UF 0.70
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b) 80% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila 80Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Sin Tope
Tope
Tope max. Año
contrato por
evento (2b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Pabellón
Medicamentos Hospitalarios
Honorarios Médicos
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Derecho de Pabellón
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Sin Tope
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
Prótesis y Ortesis
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Consulta Psiquiatría
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Traslados (1.h)
Psiquiátrica, psicológica, tratamientos de Infertilidad, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN Nº
Tope
1.a) Cobertura Preferente
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Materiales Clínicos e Insumos(1.k)
90% Sin Tope
Libre Elección
60% Sin Tope
Clínica San Carlos de
Apoquindo
50% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
25
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Médica (**)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
Óptica (1.g)
Fonoaudiología
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sólo cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Endodoncia Incisivo
Sin Tope
3SMPE37714 NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3700
Bonificación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Sin Tope
80
Medicamentos en hospitalización (1.k)
Sin Tope
15.00
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Clínica Dávila
Atenciones de Urgencia
Clínica Dávila
Psiquiatría Ambulatoria
ATENCIONES DE URGENCIA.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
LIBRE ELECCIÓN
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tope max. Año contrato
por evento (2b)
Copago Fijo UF 0.90
Copago Fijo UF 0.50
Sin Tope
Consulta Urgencia (**) (1.f)
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
Clínica Santa María
Clínica Dávila
40 1.00 VA
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31 $
NOMBRE :
Contratante
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3700CÓDIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)Cargas
3SMPE37714
Edad (Años)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
Unidad
Nombre Arancel (5.a)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
3SMPE37714
Huella Dactilar
Contratante
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará
la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3700, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3700 es Clínica Dávila.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las consultas de especialidad, exámenes de laboratorio e Imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas
que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este
tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31 $
NOMBRE :
Contratante
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3700CÓDIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)Cargas
3SMPE37714
Edad (Años)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
Unidad
Nombre Arancel (5.a)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
3SMPE37714
Huella Dactilar
Contratante
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará
la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3700, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3700 es Clínica Dávila.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las consultas de especialidad, exámenes de laboratorio e Imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas
que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este
tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Tope General por
Beneficiario (2.b)