Preferente
3SMPE39016
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
Puntuación del plan 5,0
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
3.60 UF
42.00 UF
30.00 UF
1.00 UF
2.16 VA
1.44 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.50 UF
1.60 VA 16.00 UF
1.50 UF 16.00 UF
4.13 VA
4.91 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.83 UF
0.90 UF
Laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 0.91 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.70 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.44 VA
Radioterapia 1.44 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.44 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.44 VA 4.75 UF
1.44 VA 3.60 UF
0.83 UF 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
4.13 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g) 10.50 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 7.50 UF
Honorarios Médicos 0.54 VA
0.72 UF 0.72 UF
4.91 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
10.50 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.83 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR
AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sólo Cobertura Libre Elección 25 Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
70
80
70
Kinesiterapia
90% Sin Tope
Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica San Carlos de Apoquindo
60% Sin Tope
Clínica Alemana
40% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR) 1.n)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Óptica (1.g)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Clínica Dávila
Sin Tope
16.00
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Psiquiátrica, psicológica, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Sólo cobertura Libre Elección 40
PRESTACIONES AMBULATORIAS
1.00
Tope max. Año
contrato por
evento (2.b)
3SMPE39016
Bonificación
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Día Cama Especialidades
Laboratorio
Derecho de Pabellón
90
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos en hospitalización (2.f)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
FUN Nº
Tope
Tope max.
Año
contrato por
evento (2.b)
1.a) Cobertura Preferente
Sin Tope
Atenciones de Urgencia
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día Cama Psiquiatría
Día cama Cuidados Intermedios
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Fonoaudiología
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
90
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Consulta Oftalmológica (**)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
90% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Clínica Dávila
ATENCIONES DE URGENCIA.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio -
Rayos - Scanner - Ecotomografia
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Médica (**)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
90
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope
NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis y Ortesis
LIBRE ELECCIÓN
3.60 UF
42.00 UF
30.00 UF
1.00 UF
2.16 VA
1.44 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.50 UF
1.60 VA 16.00 UF
1.50 UF 16.00 UF
4.13 VA
4.91 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.83 UF
0.90 UF
Laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 0.91 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.70 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.44 VA
Radioterapia 1.44 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.44 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.44 VA 4.75 UF
1.44 VA 3.60 UF
0.83 UF 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
4.13 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g) 10.50 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 7.50 UF
Honorarios Médicos 0.54 VA
0.72 UF 0.72 UF
4.91 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
10.50 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.83 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR
AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sólo Cobertura Libre Elección 25 Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
70
80
70
Kinesiterapia
90% Sin Tope
Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica San Carlos de Apoquindo
60% Sin Tope
Clínica Alemana
40% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR) 1.n)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Óptica (1.g)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Clínica Dávila
Sin Tope
16.00
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Psiquiátrica, psicológica, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Sólo cobertura Libre Elección 40
PRESTACIONES AMBULATORIAS
1.00
Tope max. Año
contrato por
evento (2.b)
3SMPE39016
Bonificación
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Día Cama Especialidades
Laboratorio
Derecho de Pabellón
90
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos en hospitalización (2.f)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
FUN Nº
Tope
Tope max.
Año
contrato por
evento (2.b)
1.a) Cobertura Preferente
Sin Tope
Atenciones de Urgencia
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día Cama Psiquiatría
Día cama Cuidados Intermedios
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Fonoaudiología
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
90
Día Cama Otros
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Consulta Oftalmológica (**)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
90% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Clínica Dávila
ATENCIONES DE URGENCIA.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio -
Rayos - Scanner - Ecotomografia
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Médica (**)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
90
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope
NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis y Ortesis
LIBRE ELECCIÓN
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31 $
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
CargasContratante
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
Huella Dactilar
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
CÓDIGO DE PLAN :
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación
individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
Nombre Arancel (5.a)
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos
quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Clínica Las Condes (SR): Sólo Por Reembolso.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.- Definiciones
1.n) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la
de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 03/10/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso,
siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias
(**) Staff C. Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada En
el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 es Clínica Dávila.
1.- Coberturas
3SMPE39016
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
Edad (Años)
1.h) Con indicación médica justificada.
3SMPE39016
Contratante
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial
y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
NOMBRE :
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31 $
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
CargasContratante
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
Huella Dactilar
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
CÓDIGO DE PLAN :
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación
individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
Nombre Arancel (5.a)
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos
quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Clínica Las Condes (SR): Sólo Por Reembolso.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.- Definiciones
1.n) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la
de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 03/10/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso,
siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias
(**) Staff C. Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada En
el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 es Clínica Dávila.
1.- Coberturas
3SMPE39016
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
Edad (Años)
1.h) Con indicación médica justificada.
3SMPE39016
Contratante
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial
y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
NOMBRE :