Preferente
3SMPE39215
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
Puntuación del plan 5,4
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
3.60 UF
1.00 UF
2.70 VA
1.44 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 15.00 UF
1.60 VA 15.00 UF
1.50 UF 15.00 UF
3.11 VA
4.87 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.90 UF
0.90 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.70 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.44 VA
Radioterapia 1.44 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.44 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.44 VA 4.75 UF
1.44 VA 3.60 UF
0.90 UF 15.00 UF
4.50 VA 15.00 UF
4.50 VA 15.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.11 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.80 VA 0.72 UF
4.87 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
15.00 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.90 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Oftalmológica (**)
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Sin Tope
Tope
Tope max. Año
contrato por
evento (2b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Especialidades
80
Sin Tope
Pabellón
Medicamentos Hospitalarios
Honorarios Médicos
Óptica (1.g)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b) 90% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila 90Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Derecho de Pabellón
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
90
Prótesis y Ortesis
Día Cama Clínica de Recuperación
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Traslados (1.h)
Psiquiátrica, psicológica, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
70
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
90% Sin Tope
Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica San Carlos de
Apoquindo
70% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
Laboratorio
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (2.f)
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN
Tope max. Año contrato
por evento (2b)Tope
1.a) Cobertura Preferente
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Sólo cobertura Libre Elección
3SMPE39215 NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
Bonificación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
25
Consulta Médica (**)
Sin Tope
15.00
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Psiquiatría Ambulatoria
ATENCIONES DE URGENCIA.
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sin Tope
Día cama Maternidad
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio - Rayos -
Scanner - Ecotomografia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
Atenciones de Urgencia Sin Tope
Clínica Dávila
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
40 1.00 VA
Sin Tope
80
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
Sólo cobertura Libre Elección
3.60 UF
1.00 UF
2.70 VA
1.44 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 15.00 UF
1.60 VA 15.00 UF
1.50 UF 15.00 UF
3.11 VA
4.87 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.90 UF
0.90 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.70 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.44 VA
Radioterapia 1.44 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.44 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.44 VA 4.75 UF
1.44 VA 3.60 UF
0.90 UF 15.00 UF
4.50 VA 15.00 UF
4.50 VA 15.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.11 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.80 VA 0.72 UF
4.87 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
15.00 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.90 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Oftalmológica (**)
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Sin Tope
Tope
Tope max. Año
contrato por
evento (2b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Especialidades
80
Sin Tope
Pabellón
Medicamentos Hospitalarios
Honorarios Médicos
Óptica (1.g)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b) 90% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila 90Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Derecho de Pabellón
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
90
Prótesis y Ortesis
Día Cama Clínica de Recuperación
Kinesiterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Traslados (1.h)
Psiquiátrica, psicológica, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
70
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
90% Sin Tope
Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica San Carlos de
Apoquindo
70% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
Laboratorio
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (2.f)
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN
Tope max. Año contrato
por evento (2b)Tope
1.a) Cobertura Preferente
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Sólo cobertura Libre Elección
3SMPE39215 NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
Bonificación
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
25
Consulta Médica (**)
Sin Tope
15.00
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Psiquiatría Ambulatoria
ATENCIONES DE URGENCIA.
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sin Tope
Día cama Maternidad
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio - Rayos -
Scanner - Ecotomografia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
Atenciones de Urgencia Sin Tope
Clínica Dávila
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
40 1.00 VA
Sin Tope
80
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
(**) Staff C. Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
Cargas
3SMPE39215
Edad (Años)
NOMBRE :
Contratante
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900CÓDIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
Unidad
Nombre Arancel (5.a)
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31 $
3SMPE39215
Huella Dactilar
Contratante
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 es Clínica Dávila.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
(**) Staff C. Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
Cargas
3SMPE39215
Edad (Años)
NOMBRE :
Contratante
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900CÓDIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
Unidad
Nombre Arancel (5.a)
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31 $
3SMPE39215
Huella Dactilar
Contratante
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 es Clínica Dávila.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.