Preferente
3SMPE39219
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 219
Puntuación del plan 5,1
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
3.78 UF
42.00 UF
30.00 UF
1.00 UF
2.16 VA
1.51 VA
5.49 VA
4.97 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.83 UF
0.90 UF
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 0.91 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.70 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.51 VA
Radioterapia 1.51 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.51 VA
Atención Integral de nutricionista 1.51 VA 4.98 UF
1.51 VA 3.78 UF
0.83 UF 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
5.49 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.50 UF
1.60 VA 16.00 UF
1.50 UF 16.00 UF
0.76 UF 0.76 UF
4.97 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
10.50 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 0.83 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Exámenes de Laboratorio - Rayos - Scanner - Ecotomografia 70
Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica Dávila y
Clínica Bupa Santiago
Día Cama Psiquiatría
90 16.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR
AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
70
Kinesiterapia
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
70
80
Psiquiatría Ambulatoria
25% de la Cobertura General del Plan.
Sólo cobertura Libre Elección
90% Sin Tope
Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica San Carlos de Apoquindo
60% Sin Tope
Clínica Alemana
40% Sin Tope
Clínica Las Condes
40% Sin Tope
Prestador Nuevo
1.n)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día Cama
90
Día Cama Otros
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Óptica (1.g)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Clínica Indisa
Sin Tope
Exámenes de Histopatología
Exámenes de Laboratorio
Derecho de Pabellón
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
(**) Staff C.Dávila
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (1.l)
(2.e)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
FUN Nº
Tope max. Año
contrato por
evento (2.b)
3SMPE39219
Bonificación
Tope
Tope max.
Año
contrato por
evento (2.b)
1.a) Cobertura Preferente
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.f)
Visita por Médico Tratante ó Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intermedios
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila y
Clínica Bupa Santiago
Materiales e Insumos Clínicos (2.f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
40 1.00
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Oftalmológica (**)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
90% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila y
Clínica Bupa Santiago
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Clínica Indisa
ATENCIONES DE URGENCIA.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
25% de la Cobertura General del Plan.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Médica (**)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Fonoaudiología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección
Tope
NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 219
VA
Procedimientos (**) (1.c)
Prótesis y Ortesis
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
3.78 UF
42.00 UF
30.00 UF
1.00 UF
2.16 VA
1.51 VA
5.49 VA
4.97 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.83 UF
0.90 UF
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 0.91 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.70 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.51 VA
Radioterapia 1.51 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.51 VA
Atención Integral de nutricionista 1.51 VA 4.98 UF
1.51 VA 3.78 UF
0.83 UF 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
5.49 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.50 UF
1.60 VA 16.00 UF
1.50 UF 16.00 UF
0.76 UF 0.76 UF
4.97 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
10.50 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 0.83 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Exámenes de Laboratorio - Rayos - Scanner - Ecotomografia 70
Sin Tope
Clínica Santa María, Clínica Dávila y
Clínica Bupa Santiago
Día Cama Psiquiatría
90 16.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR
AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
70
Kinesiterapia
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
70
80
Psiquiatría Ambulatoria
25% de la Cobertura General del Plan.
Sólo cobertura Libre Elección
90% Sin Tope
Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica San Carlos de Apoquindo
60% Sin Tope
Clínica Alemana
40% Sin Tope
Clínica Las Condes
40% Sin Tope
Prestador Nuevo
1.n)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día Cama
90
Día Cama Otros
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Óptica (1.g)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Clínica Indisa
Sin Tope
Exámenes de Histopatología
Exámenes de Laboratorio
Derecho de Pabellón
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
Clínica Bupa Santiago
(**) Staff C.Dávila
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (1.l)
(2.e)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
FUN Nº
Tope max. Año
contrato por
evento (2.b)
3SMPE39219
Bonificación
Tope
Tope max.
Año
contrato por
evento (2.b)
1.a) Cobertura Preferente
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.f)
Visita por Médico Tratante ó Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intermedios
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila y
Clínica Bupa Santiago
Materiales e Insumos Clínicos (2.f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
40 1.00
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Consulta Oftalmológica (**)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
90% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila y
Clínica Bupa Santiago
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Clínica Indisa
ATENCIONES DE URGENCIA.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
25% de la Cobertura General del Plan.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Consulta Médica (**)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Fonoaudiología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección
Tope
NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 219
VA
Procedimientos (**) (1.c)
Prótesis y Ortesis
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31 $
Unidad
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
CargasContratante
CÓDIGO DE PLAN : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 219
Nombre Arancel (5.a)Tope General por
Beneficiario (2.b)
3SMPE39219
Edad (Años)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
NOMBRE :
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31 $
Unidad
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538
CargasContratante
CÓDIGO DE PLAN : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 219
Nombre Arancel (5.a)Tope General por
Beneficiario (2.b)
3SMPE39219
Edad (Años)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
NOMBRE :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa
en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios
médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.n) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha
posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 04/02/2019. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y
que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias
1.- Coberturas
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Es prestador derivado para las atenciones ambulatorias y hospitalarias del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 219, Clínica Indisa. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
3SMPE39219
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa
en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la
habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o Departamento.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios
médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.n) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha
posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 04/02/2019. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y
que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias
1.- Coberturas
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Es prestador derivado para las atenciones ambulatorias y hospitalarias del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 219, Clínica Indisa. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
3SMPE39219
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
(**) Staff C. Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
2.- Definiciones
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención
integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
(**) Staff C. Campus Bupa = Médicos Staff Clínica Campus Bupa en convenio con Isapre Cruz Blanca.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
(**) Staff C. Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
2.- Definiciones
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación
porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención
integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de
enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
(**) Staff C. Campus Bupa = Médicos Staff Clínica Campus Bupa en convenio con Isapre Cruz Blanca.