Preferente
3SMPE39915
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
Puntuación del plan 5,0
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
3.60 UF
42.00 UF
30.00 UF
1.00 UF
2.16 VA
1.44 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.50 UF
1.60 VA 16.00 UF
1.50 UF 16.00 UF
3.42 VA
4.89 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.83 UF
0.90 UF
Laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 0.91 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.70 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.44 VA
Radioterapia 1.44 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.44 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.44 VA 4.75 UF
1.44 VA 3.60 UF
0.83 UF 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.42 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.80 VA 0.72 UF
4.89 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
10.50 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.83 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
90% Sin Tope
Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica San Carlos de
Apoquindo
70% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Prótesis y Ortesis Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Kinesiterapia
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección
Óptica (1.g)
Fonoaudiología
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
16.00
Psiquiátrica, psicológica, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
80
Sólo cobertura Libre Elección 40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
1.00 VA
1.a) Cobertura Preferente
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Día Cama Especialidades
Laboratorio
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
FUN Nº
Tope max. Año
contrato por evento
(2.b)
3SMPE39915
Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
Bonificación
Prótesis y Ortesis
Tope
Tope max.
Año contrato
por evento
(2.b)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
90
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Psiquiatría Ambulatoria
90
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Sólo cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
ATENCIONES DE URGENCIA.
Consulta Médica (**)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio -
Rayos - Scanner - Ecotomografia
Atenciones de Urgencia
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Clínica Dávila
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Sin Tope
Consulta Oftalmológica (**)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
90% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila 90
Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Pabellón
Medicamentos Hospitalarios
Honorarios Médicos
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse,
dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
25
3.60 UF
42.00 UF
30.00 UF
1.00 UF
2.16 VA
1.44 VA
6.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 10.50 UF
1.60 VA 16.00 UF
1.50 UF 16.00 UF
3.42 VA
4.89 VA
12.65 UF 37.95 UF
12.65 UF 37.95 UF
0.83 UF
0.90 UF
Laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 0.91 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.70 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.44 VA
Radioterapia 1.44 VA
Atención Integral de enfermería (2.g) 1.44 VA
Atención Integral de nutricionista (2.g) 1.44 VA 4.75 UF
1.44 VA 3.60 UF
0.83 UF 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
4.15 VA 16.00 UF
2.20 VA 2.86 UF
3.42 VA
12.65 UF 37.95 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.m): 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.80 VA 0.72 UF
4.89 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 6.00 VA
10.50 UF
Cobertura Internacional (1.k)
70 70 0.83 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
90% Sin Tope
Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica San Carlos de
Apoquindo
70% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70
70% Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Dávila
Prótesis y Ortesis Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Kinesiterapia
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección
Óptica (1.g)
Fonoaudiología
UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
16.00
Psiquiátrica, psicológica, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (1.l) (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (1.l) (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
80
Sólo cobertura Libre Elección 40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
1.00 VA
1.a) Cobertura Preferente
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Día Cama Especialidades
Laboratorio
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Bonificación
CODIGO DE PLAN :
FUN Nº
Tope max. Año
contrato por evento
(2.b)
3SMPE39915
Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
NOMBRE : SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
Bonificación
Prótesis y Ortesis
Tope
Tope max.
Año contrato
por evento
(2.b)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
90
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Psiquiatría Ambulatoria
90
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Materiales Clínicos e Insumos(2.f)
90% Sin Tope
Clínica Santa María
(**) Staff C.S.M
100%Sin Tope
Clínica Dávila
(**) Staff C.Dávila
Sólo cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
ATENCIONES DE URGENCIA.
Consulta Médica (**)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Clínica Santa María y Clínica Dávila
Consulta Urgencia (1.f) - Exámenes de Laboratorio -
Rayos - Scanner - Ecotomografia
Atenciones de Urgencia
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Clínica Dávila
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Sin Tope
Consulta Oftalmológica (**)
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.h)
90% Sin Tope Clínica Santa María
95% Sin Tope Clínica Dávila 90
Sin Tope
Sin Tope Sin Tope
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
Pabellón
Medicamentos Hospitalarios
Honorarios Médicos
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse,
dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
25
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31 $
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)Cargas
3SMPE39915
Contratante
CÓDIGO DE PLAN :
Unidad
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Nombre Arancel (5.a)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
3SMPE39915
Huella Dactilar
Contratante
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 es Clínica Dávila.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.h) Con indicación médica justificada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.- Coberturas
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o
Departamento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Edad (Años)
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
UF 4000 Isapre Cruz Blanca -31 $
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)Cargas
3SMPE39915
Contratante
CÓDIGO DE PLAN :
Unidad
SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Nombre Arancel (5.a)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
3SMPE39915
Huella Dactilar
Contratante
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900, Clínica Dávila. En caso de insuficiencia, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada En el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
El prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan SANTA MARIA PLUS ESPECIAL 3900 es Clínica Dávila.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Isapre Cruz Blanca.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y
honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.h) Con indicación médica justificada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.f) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.- Coberturas
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye el Suite y/o
Departamento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Edad (Años)
(**) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Isapre Cruz Blanca.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.