Preferente
3TAB390016
TABANCURA 3900
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 80 76,898 CTAB
Honorarios Médicos 80 216,765 (**) Staff CTAB
Honorarios Matrona 80 59,864 (**) Staff CTAB
Atención Inmediata recién nacido 80 24,073 (**) Staff CTAB
Visita Neonatólogo 80 7,772 (**) Staff CTAB
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 80 107,272 CTAB
H Honorarios Médicos 80 279,345 (**) Staff CTAB
Honorarios Matrona 80 59,864 (**) Staff CTAB
O Atención Inmediata recién nacido 80 24,073 (**) Staff CTAB
Visita Neonatólogo 80 7,772 (**) Staff CTAB
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 80 107,272 CTAB
P Honorarios Médicos 80 228,060 (**) Staff CTAB
I Derecho de Pabellón 10 80 251,494 CTAB
Honorarios Médicos 80 412,051 (**) Staff CTAB
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 80 154,324 CTAB
A Honorarios Médicos 80 448,082 (**) Staff CTAB
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 80 53,624 CTAB
Honorarios Médicos 80 167,159 (**) Staff CTAB
A
Derecho de Pabellón 14 80 518,162 CTAB
R Honorarios Médicos 80 1,822,161 (**) Staff CTAB
I Derecho de Pabellón 12 80 383,560 CTAB
Honorarios Médicos 80 719,987 (**) Staff CTAB
A DIAS CAMA
Medicina 80 64,767 CTAB
S Sala Cuna 80 33,679 CTAB
UTI Adulto 80 116,581 CTAB
UTI Pediatría 80 116,581 CTAB
UTI Neonatal 80 116,581 CTAB
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 80 199,482 con Copago Diario de
UF 2.62 CTAB
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 80 142,487 con Copago Diario de
UF 2.62 CTAB
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 70 7,254 UF 0.26 CTAB
Consulta Médica de Urgencia 70 8,140 UF 0.44 CTAB
A Consulta Psiquiátrica (A) 70 6,477
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,991 80 Sin Tope CTAB
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 6,213 80 Sin Tope CTAB
B Perfil Bioquímico 70 12,887 80 Sin Tope CTAB
Urocultivo 70 3,685 80 Sin Tope CTAB
U Orina Completa 70 2,068 80 Sin Tope CTAB
Densitometría Ósea 70 41,089 80 Sin Tope CTAB
L Citodiagnóstico Corriente 70 6,073 80 Sin Tope CTAB
Estudio Histopatológico corriente 70 15,954 80 Sin Tope CTAB
A Exploración Vitreorretinal 70 6,360 80 Sin Tope CTAB
Electrocardiograma de reposo 70 6,717 80 Sin Tope CTAB
T Ecocardiograma Doppler 70 68,002 80 Sin Tope CTAB
Gastroduodenoscopía 70 36,105 80 Sin Tope CTAB
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 53,829 80 Sin Tope CTAB
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 18,050 80 Sin Tope CTAB
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 19,827 80 Sin Tope CTAB
I Mamografía Bilateral 70 22,952 80 Sin Tope CTAB
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 9,908 80 Sin Tope CTAB
A TAC de cerebro 70 60,517 80 Sin Tope CTAB
Ecotomografía Abdominal 70 26,917 80 Sin Tope CTAB
S Ecotomografía Ginecológica 70 14,169 80 Sin Tope CTAB
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,814 80 Sin Tope CTAB
Reeducación Motriz (A) 70 1,204 80 Sin Tope CTAB
7.50 UF
7.50 UF 15.00 UF
N° Prestador :
CTAB =
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Huella Dactilar
Contratante
100 % Sin Tope
100 % Sin Tope con Copago Diario de
UF 2.62
100 % Sin Tope con Copago Diario de
UF 2.62
Nota (E) : Individualización del Prestador :
100 % Sin Tope
con Copago Diario de
UF 2.62
100 % Sin Tope con Copago Diario de
UF 2.62
100 % Sin Tope con Copago Diario de
UF 2.62
100 % Sin Tope
3TAB390016 TABANCURA 3900
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
100 % Sin Tope
- Psiquiatría Ambulatoria
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2016 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su
contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los copagos expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.
Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica , día cama Clínicas de Recuperación, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos con drogas biológicas , PET CT y cirugía
bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (C) : Reajustabilidad
100
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
LIBRE ELECCION
Vigencia desde el 1º de Mayo 2016 hasta el 30 de Abril 2017.
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
con Copago Diario de
UF 2.62
100
Sin Tope
Sin Tope
con Copago Diario de
UF 2.62
La cobertura indicada en la columna 'Beneficios asociados al prestador' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a : Clínica Tabancura, CTAB. La cobertura
hospitalizada preferente se otorga si la internación se realiza en habitación individual estándar con baño privado u otra de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
al convenio vigente con el prestador.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
(**) Staff CTAB =
Clínica Tabancura
Médicos de Staff Clínica Tabancura en Convenio para el Plan.
con Copago Diario de
UF 2.62
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
100 % Sin Tope
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
con Copago Diario de
UF 2.62
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 80 76,898 CTAB
Honorarios Médicos 80 216,765 (**) Staff CTAB
Honorarios Matrona 80 59,864 (**) Staff CTAB
Atención Inmediata recién nacido 80 24,073 (**) Staff CTAB
Visita Neonatólogo 80 7,772 (**) Staff CTAB
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 80 107,272 CTAB
H Honorarios Médicos 80 279,345 (**) Staff CTAB
Honorarios Matrona 80 59,864 (**) Staff CTAB
O Atención Inmediata recién nacido 80 24,073 (**) Staff CTAB
Visita Neonatólogo 80 7,772 (**) Staff CTAB
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 80 107,272 CTAB
P Honorarios Médicos 80 228,060 (**) Staff CTAB
I Derecho de Pabellón 10 80 251,494 CTAB
Honorarios Médicos 80 412,051 (**) Staff CTAB
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 80 154,324 CTAB
A Honorarios Médicos 80 448,082 (**) Staff CTAB
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 80 53,624 CTAB
Honorarios Médicos 80 167,159 (**) Staff CTAB
A
Derecho de Pabellón 14 80 518,162 CTAB
R Honorarios Médicos 80 1,822,161 (**) Staff CTAB
I Derecho de Pabellón 12 80 383,560 CTAB
Honorarios Médicos 80 719,987 (**) Staff CTAB
A DIAS CAMA
Medicina 80 64,767 CTAB
S Sala Cuna 80 33,679 CTAB
UTI Adulto 80 116,581 CTAB
UTI Pediatría 80 116,581 CTAB
UTI Neonatal 80 116,581 CTAB
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 80 199,482 con Copago Diario de
UF 2.62 CTAB
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 80 142,487 con Copago Diario de
UF 2.62 CTAB
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 70 7,254 UF 0.26 CTAB
Consulta Médica de Urgencia 70 8,140 UF 0.44 CTAB
A Consulta Psiquiátrica (A) 70 6,477
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,991 80 Sin Tope CTAB
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 6,213 80 Sin Tope CTAB
B Perfil Bioquímico 70 12,887 80 Sin Tope CTAB
Urocultivo 70 3,685 80 Sin Tope CTAB
U Orina Completa 70 2,068 80 Sin Tope CTAB
Densitometría Ósea 70 41,089 80 Sin Tope CTAB
L Citodiagnóstico Corriente 70 6,073 80 Sin Tope CTAB
Estudio Histopatológico corriente 70 15,954 80 Sin Tope CTAB
A Exploración Vitreorretinal 70 6,360 80 Sin Tope CTAB
Electrocardiograma de reposo 70 6,717 80 Sin Tope CTAB
T Ecocardiograma Doppler 70 68,002 80 Sin Tope CTAB
Gastroduodenoscopía 70 36,105 80 Sin Tope CTAB
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 53,829 80 Sin Tope CTAB
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 18,050 80 Sin Tope CTAB
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 19,827 80 Sin Tope CTAB
I Mamografía Bilateral 70 22,952 80 Sin Tope CTAB
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 9,908 80 Sin Tope CTAB
A TAC de cerebro 70 60,517 80 Sin Tope CTAB
Ecotomografía Abdominal 70 26,917 80 Sin Tope CTAB
S Ecotomografía Ginecológica 70 14,169 80 Sin Tope CTAB
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,814 80 Sin Tope CTAB
Reeducación Motriz (A) 70 1,204 80 Sin Tope CTAB
7.50 UF
7.50 UF 15.00 UF
N° Prestador :
CTAB =
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Huella Dactilar
Contratante
100 % Sin Tope
100 % Sin Tope con Copago Diario de
UF 2.62
100 % Sin Tope con Copago Diario de
UF 2.62
Nota (E) : Individualización del Prestador :
100 % Sin Tope
con Copago Diario de
UF 2.62
100 % Sin Tope con Copago Diario de
UF 2.62
100 % Sin Tope con Copago Diario de
UF 2.62
100 % Sin Tope
3TAB390016 TABANCURA 3900
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
100 % Sin Tope
- Psiquiatría Ambulatoria
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2016 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su
contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los copagos expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.
Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica , día cama Clínicas de Recuperación, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos con drogas biológicas , PET CT y cirugía
bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (C) : Reajustabilidad
100
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
LIBRE ELECCION
Vigencia desde el 1º de Mayo 2016 hasta el 30 de Abril 2017.
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
con Copago Diario de
UF 2.62
100
Sin Tope
Sin Tope
con Copago Diario de
UF 2.62
La cobertura indicada en la columna 'Beneficios asociados al prestador' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a : Clínica Tabancura, CTAB. La cobertura
hospitalizada preferente se otorga si la internación se realiza en habitación individual estándar con baño privado u otra de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
al convenio vigente con el prestador.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
(**) Staff CTAB =
Clínica Tabancura
Médicos de Staff Clínica Tabancura en Convenio para el Plan.
con Copago Diario de
UF 2.62
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
100 % Sin Tope
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
con Copago Diario de
UF 2.62