Preferente
3TAB390915
TABANCURA 3900
Puntuación del plan 2,7
Plan no comercializable
Bonificación
% Tope Copago Fijo % Bonif.
2.50 UF
4.50 UF
4.50 UF
1.30 UF
2.50 VA
2.00 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.30 UF
0.30 UF
80 1.80 VA
1.50 VA
6.00 VA 57.00 UF
0.28 UF
0.30 UF
Exámenes de Laboratorio 0.91 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.12 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 7.50 UF 1.70 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
2.00 VA 7.50 UF
0.25 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 VA 57.00 UF
1.40 VA
Prótesis y Órtesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.40 VA 4.62 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
1.40 VA
1.70 VA
2.50 VA
6.00 VA 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.80 VA
UF 0.44 70 0.30 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
80
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados médicos
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Clínica Tabancura
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Quimioterapia (2d)
Consulta Médica
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Psiquiatría Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
80
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
(a.1)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
70
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
UF 0.35
(** )Staff CTAB
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Derecho de Pabellón
100 % Sin Tope
Consulta Oftalmológica
(**) Staff Clínica Tabancura
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Clínica Tabancura
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Exámenes de Laboratorio
UF 0.26
70
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
con Copago Diario de
UF 2.62
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES
1.a) OFERTA PREFERENTE Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
NOMBRE : TABANCURA 3900CODIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
3TAB390915
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) Clínica Avansalud
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Clínica Tabancura
70
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
OTRAS COBERTURAS (1.m)
Traslados (1.i)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Drogas Biológicas (2.f)
Óptica (1.h)
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Sin Tope
80
Día Cama Clínica de Recuperación
Radioterapia
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.2)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
PET -CT
40
Sólo cobertura libre elección
80
www.cruzblanca.cl
Consulta Psiquiatría
% Tope Copago Fijo % Bonif.
2.50 UF
4.50 UF
4.50 UF
1.30 UF
2.50 VA
2.00 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.30 UF
0.30 UF
80 1.80 VA
1.50 VA
6.00 VA 57.00 UF
0.28 UF
0.30 UF
Exámenes de Laboratorio 0.91 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.12 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 7.50 UF 1.70 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
2.00 VA 7.50 UF
0.25 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 VA 57.00 UF
1.40 VA
Prótesis y Órtesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.40 VA 4.62 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
1.40 VA
1.70 VA
2.50 VA
6.00 VA 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.80 VA
UF 0.44 70 0.30 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
80
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados médicos
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Clínica Tabancura
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Quimioterapia (2d)
Consulta Médica
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Psiquiatría Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
80
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos en hospitalización (2.g)
(a.1)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
70
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
UF 0.35
(** )Staff CTAB
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Derecho de Pabellón
100 % Sin Tope
Consulta Oftalmológica
(**) Staff Clínica Tabancura
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Clínica Tabancura
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Exámenes de Laboratorio
UF 0.26
70
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
con Copago Diario de
UF 2.62
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES
1.a) OFERTA PREFERENTE Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
NOMBRE : TABANCURA 3900CODIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
3TAB390915
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) Clínica Avansalud
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Clínica Tabancura
70
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
OTRAS COBERTURAS (1.m)
Traslados (1.i)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Drogas Biológicas (2.f)
Óptica (1.h)
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Sin Tope
80
Día Cama Clínica de Recuperación
Radioterapia
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.2)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
PET -CT
40
Sólo cobertura libre elección
80
www.cruzblanca.cl
Consulta Psiquiatría
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) Estas prestaciones quedan excluidas de la modalidad Preferente, otorgándose cobertura solo en modalidad libre elección.
TABLA DE FACTORES Nº 537
4000
CENTRO MEDICO CLÍNICA TABANCURA
45 a menos de 50
Contratante
2 a menos de 5
20 a menos de 25
0 a menos de 2
Modalidad del Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Isapre CruzBlanca - 31
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
55 a menos de 60
Edad años
Identificación Única del Arancel (5.a)
1.a.2.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Tabancura.
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
$
10 a menos de 15
5 a menos de 10
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre
Elección.
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan TABANCURA 3900, Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia de Clínica Tabancura, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador .
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
15 a menos de 20
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente Suite y Departamento.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Médicos de Staff Clínica Tabancura en Convenio para el Plan.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética.
(** )Staff CTAB =
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3TAB390915
50 a menos de 55
75 a menos de 80
80 y más
Huella Dactilar
Contratante
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) Estas prestaciones quedan excluidas de la modalidad Preferente, otorgándose cobertura solo en modalidad libre elección.
TABLA DE FACTORES Nº 537
4000
CENTRO MEDICO CLÍNICA TABANCURA
45 a menos de 50
Contratante
2 a menos de 5
20 a menos de 25
0 a menos de 2
Modalidad del Arancel
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Isapre CruzBlanca - 31
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
55 a menos de 60
Edad años
Identificación Única del Arancel (5.a)
1.a.2.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Tabancura.
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
$
10 a menos de 15
5 a menos de 10
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre
Elección.
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan TABANCURA 3900, Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia de Clínica Tabancura, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador .
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
15 a menos de 20
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente Suite y Departamento.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Médicos de Staff Clínica Tabancura en Convenio para el Plan.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética.
(** )Staff CTAB =
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3TAB390915
50 a menos de 55
75 a menos de 80
80 y más
Huella Dactilar
Contratante
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.