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PreferenteCódigo 3TABE39714

ESP TABANCURA 3900

Puntuación del plan
2,3

Plan no comercializable.

Desde

$94.731/mes

2,30 UF
Bonificación
% Tope Copago Fijo % Bonif.
2.50 UF
4.50 UF
4.50 UF
1.30 UF
2.50 VA
2.00 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.30 UF
0.30 UF
80 1.80 VA
1.50 VA
6.00 VA 57.00 UF
0.30 UF
0.30 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 7.50 UF 1.70 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
2.00 VA 7.50 UF
0.25 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 VA 57.00 UF
1.40 VA
Prótesis y Ortesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.40 VA 4.62 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.63 UF
0.50 VA
2.75 UF
1.38 UF
0.43 VA
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
1.40 VA
1.70 VA
2.50 VA
6.00 VA 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.80 VA
UF 0.44 70 0.30 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Traslados médicos
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario
(2.b)
Bonificación
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
1.00 VA
40
Clínica Tabancura
Sin Tope80
1.a) OFERTA PREFERENTE (*)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
(a.1)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Psiquiatría Ambulatoria
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Sólo cobertura libre elección
80
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin TopeMedicamentos Ambulatorios (1.j)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura libre elección
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) Clínica Avansalud
Clínica TabancuraImagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Honorarios Médicos
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
UF 0.35
Derecho de Pabellón
100 % Sin Tope
con Copago Diario de UF
2.62
PRESTACIONES AMBULATORIAS
NOMBRE : ESPECIAL TABANCURA 3900CODIGO DE PLAN :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes
planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan.
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope Sin Tope
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
Tope Bonificación
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
PET -CT
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
80
(** )Staff CTAB
Sin Tope
25
70
Sólo cobertura libre elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k)
Sin TopeTraslados (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
Sin Tope
(**) Staff Clínica Tabancura
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3TABE39714
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Drogas Biológicas (2.f)
Óptica (1.h)
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Clínica Tabancura
INDIVIDUAL
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
UF 0.26
Quimioterapia (2d)
Consulta Médica
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
OTRAS COBERTURAS (1.m)
Sin Tope
80Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Psiquiatría
Radioterapia
Sin Tope
80
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.2)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de
este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Huella Dactilar
Contratante
1.m) Estas prestaciones quedan excluidas de la modalidad Preferente, otorgandose cobertura solo en modalidad libre elección.
TABLA DE FACTORES Nº 537
4000
Modalidad del Arancel $
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una
de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será
aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la
Libre Elección.
CENTRO MEDICO CLÍNICA TABANCURA
45 a menos de 50
Contratante
2 a menos de 5
0 a menos de 2
20 a menos de 25
5 a menos de 10
75 a menos de 80
80 y más
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan ESPECIAL TABANCURA 3900, Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia de Clínica Tabancura, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza éste prestador .
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
55 a menos de 60
Edad años
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.Se excluye de la cobertura preferente Suite y Departamento.
40 a menos de 45
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Tabancura.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
15 a menos de 20
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
35 a menos de 40
50 a menos de 55
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética.
(** )Staff CTAB =
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Médicos de Staff Clínica Tabancura en Convenio para el Plan.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3TABE39714