PreferenteCódigo 3TABE39915
ESP TABANCURA 3900
- Puntuación del plan
- 2,7
Plan no comercializable.
Desde
$95.427/mes
Bonificación
% Tope Copago Fijo % Bonif.
2.50 UF
4.50 UF
4.50 UF
1.30 UF
2.50 VA
2.00 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.30 UF
0.30 UF
80 1.82 VA
1.65 VA
6.00 VA 57.00 UF
0.28 UF
0.30 UF
Exámenes de Laboratorio 0.91 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.12 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 7.50 UF 1.70 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
2.00 VA 7.50 UF
0.25 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 VA 57.00 UF
1.40 VA
Prótesis y Ortesis 1.65 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.40 VA 4.62 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.63 UF
0.50 VA
2.75 UF
1.38 UF
0.34 VA
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
1.40 VA
1.70 VA
2.50 VA
6.00 VA 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.82 VA
UF 0.44 70 0.30 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
80
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.2)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
80
Día Cama Clínica de Recuperación
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Clínica Tabancura
Drogas Biológicas (2.f)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
UF 0.26
Quimioterapia (2d)
Consulta Médica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Clínica Tabancura
3TABE39915
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Óptica (1.h)
INDIVIDUAL
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
Sin Tope
(**) Staff Clínica Tabancura
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Cobertura Internacional (1.k)
Sin TopeTraslados (1.i)
OTRAS COBERTURAS (1.m)
25
Día Cama Psiquiatría
70
PET -CT
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
80
(** )Staff CTAB
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Radioterapia
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope Sin Tope
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
Tope Bonificación
NOMBRE : ESPECIAL TABANCURA 3900CODIGO DE PLAN :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
UF 0.35
Derecho de Pabellón
100 % Sin Tope
con Copago Diario de UF 2.62
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) Clínica Avansalud
70
80
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
Honorarios Médicos
Sólo cobertura libre elección
Materiales Clínicos e Insumos
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Medicamentos en hospitalización (2.g)
(a.1)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Clínica Tabancura
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
Bonificación
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
40
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Sólo cobertura libre elección
1.a) OFERTA PREFERENTE (*)
Traslados médicos
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
% Tope Copago Fijo % Bonif.
2.50 UF
4.50 UF
4.50 UF
1.30 UF
2.50 VA
2.00 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.30 UF
0.30 UF
80 1.82 VA
1.65 VA
6.00 VA 57.00 UF
0.28 UF
0.30 UF
Exámenes de Laboratorio 0.91 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.12 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 7.50 UF 1.70 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
2.00 VA 7.50 UF
0.25 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
6.00 VA 57.00 UF
1.40 VA
Prótesis y Ortesis 1.65 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.40 VA 4.62 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.63 UF
0.50 VA
2.75 UF
1.38 UF
0.34 VA
1.00 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.00 UF 10.00 UF
1.40 VA
1.70 VA
2.50 VA
6.00 VA 57.00 UF
Box ambulatorio (1.d)(2.a) 2.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.82 VA
UF 0.44 70 0.30 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
80
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.2)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
80
Día Cama Clínica de Recuperación
EXS, RX,TAC,ECO, RNM
Clínica Tabancura
Drogas Biológicas (2.f)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
UF 0.26
Quimioterapia (2d)
Consulta Médica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Clínica Tabancura
3TABE39915
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Óptica (1.h)
INDIVIDUAL
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
Sin Tope
(**) Staff Clínica Tabancura
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Cobertura Internacional (1.k)
Sin TopeTraslados (1.i)
OTRAS COBERTURAS (1.m)
25
Día Cama Psiquiatría
70
PET -CT
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
80
(** )Staff CTAB
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Radioterapia
LIBRE ELECCIÓN
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope Sin Tope
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
Tope Bonificación
NOMBRE : ESPECIAL TABANCURA 3900CODIGO DE PLAN :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
UF 0.35
Derecho de Pabellón
100 % Sin Tope
con Copago Diario de UF 2.62
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.1.2) Clínica Avansalud
70
80
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
Honorarios Médicos
Sólo cobertura libre elección
Materiales Clínicos e Insumos
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Medicamentos en hospitalización (2.g)
(a.1)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Clínica Tabancura
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
Bonificación
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
40
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Sólo cobertura libre elección
1.a) OFERTA PREFERENTE (*)
Traslados médicos
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3TABE39915
(** )Staff CTAB =
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
15 a menos de 20
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Médicos de Staff Clínica Tabancura en Convenio para el Plan.
35 a menos de 40
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que
por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes
efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la
atención se hubiere efectuado en Clínica Tabancura.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de
la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del
año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son
independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la
Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa
Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.Se excluye de la cobertura
preferente Suite y Departamento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes
de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
50 a menos de 55
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Edad años
75 a menos de 80
80 y más
4000
Contratante
2 a menos de 5
0 a menos de 2
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan ESPECIAL TABANCURA 3900, Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia de Clínica Tabancura, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza
éste prestador .
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
20 a menos de 25
5 a menos de 10
CENTRO MEDICO CLÍNICA TABANCURA
Modalidad del Arancel
45 a menos de 50
40 a menos de 45
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al
mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Huella Dactilar
Contratante
1.m) Estas prestaciones quedan excluidas de la modalidad Preferente, otorgandose cobertura solo en modalidad libre elección.
TABLA DE FACTORES Nº 537
$
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3TABE39915
(** )Staff CTAB =
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
15 a menos de 20
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Médicos de Staff Clínica Tabancura en Convenio para el Plan.
35 a menos de 40
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2.2) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que
por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes
efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la
atención se hubiere efectuado en Clínica Tabancura.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de
la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del
año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son
independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la
Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa
Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.Se excluye de la cobertura
preferente Suite y Departamento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes
de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
50 a menos de 55
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Edad años
75 a menos de 80
80 y más
4000
Contratante
2 a menos de 5
0 a menos de 2
1.a.1.2) Es prestador Derivado del Plan ESPECIAL TABANCURA 3900, Clínica Avansalud. En caso de insuficiencia de Clínica Tabancura, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza
éste prestador .
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
55 a menos de 60
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
20 a menos de 25
5 a menos de 10
CENTRO MEDICO CLÍNICA TABANCURA
Modalidad del Arancel
45 a menos de 50
40 a menos de 45
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al
mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
10 a menos de 15
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Huella Dactilar
Contratante
1.m) Estas prestaciones quedan excluidas de la modalidad Preferente, otorgandose cobertura solo en modalidad libre elección.
TABLA DE FACTORES Nº 537
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