PreferenteCódigo 3TC1200509
TERRA CENTRO 1200
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$89.798/mes
N° FUN ______________________ FECHA _____________________________________LUGAR_______________________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
% Bonif. % Bonif. Tope Prestadores
Valor Real Valor Real Bonificación Derivados
Día Cama 2.25 VA
Derecho de Pabellón 2.70 VA
Procedimientos (c) 1.80 VA
Laboratorio 0.90 VA
Rayos - Tac - Eco 1.08 VA
RNM 1.29 VA
Medicamentos hospitalización 3.44 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos 1.15 UF x Evento 7.00
Visita Médico Tratante o Interconsultor (e) 0.68 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 1.80 VA
Día Cama Psiquiatría (f) 2.25 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 1.20 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 2.25 VA 8.44 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 0.35 UF $3,000 (A-1)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (b) 0.44 UF $5,000 (A-2)
Consulta Psiquiatría 0.15 UF 0.75 UF
Consulta Psicología 0.15 UF 0.75 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 1.40 VA
Día Cama (h) 1.75 VA
Derecho de Pabellón (h) 2.10 VA
Procedimientos (c) 1.40 VA
Laboratorio 0.70 VA
Rayos - Tac - Eco 0.84 VA
RNM 1.00 VA 1.29 UF
Kinesiterapia 1.40 VA 3.50 UF
Fonoaudiologia 1.40 VA 1.82 UF
Medicamentos Ambulatorios (d) 0.35 UF
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (g) 1.12 VA 0.45 UF
Prótesis 1.12 VA
Traslados (i) 1.48 VA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual 6.05 UF
Atenciones otorgadas en el Servicio de Urgencia (excepto Consulta) 70% PRESTADOR (A-2)
Consulta Médica 10 días Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 según composición del grupo familiar
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : ___________________________________________________________ Nombre : _____________________________________________
70
70
80%
Sin Tope
2.5 veces arancel (*)
90% Sin Tope
(*)Red
Ambulatoria
Habitación múltiple
PRESTADOR (A-2)
90%
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
UF1500 UF
e) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
Tope General por Beneficiario
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Isapre Cruz Blanca -20
Nombre del Arancel
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
LIBRE ELECCIÓN
1.9 veces arancel (*)70%
(j)
Año/Benef/UFTope Bonificación
UF / Veces Arancel
COBERTURA PREFERENCIAL (a)
UF x Evento
Copago Fijo
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
TERRA CENTRO 12003TC1200509
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Hospital
Barón
90
h) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o
uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será
i) Con indicación médica justificada.
(A-1) Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Centro de Salud 18 de Septiembre y Megasalud.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
La cobertura preferencial hospitalizada sólo corresponde cuando el beneficiario se hospitaliza en alguna de las Clínicas descritas en el plan de salud, y la atención se realiza en habitación múltiple.
b) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
(A-2) Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Hospital Barón, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clínica Valparaíso y Hospital Clínico Viña del Mar.
(*) La cobertura preferencial en Honorario Médico ambulatorio y Honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
(*)Red Ambulatoria : Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por
evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura
Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20.
Contratante Cargas
4.50 UF
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Hospital
Barón
Tiempos de espera
Hospital
Barón
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y
cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN TODO SALUD
70% Sin Tope (A-2)
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
% Bonif. % Bonif. Tope Prestadores
Valor Real Valor Real Bonificación Derivados
Día Cama 2.25 VA
Derecho de Pabellón 2.70 VA
Procedimientos (c) 1.80 VA
Laboratorio 0.90 VA
Rayos - Tac - Eco 1.08 VA
RNM 1.29 VA
Medicamentos hospitalización 3.44 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos 1.15 UF x Evento 7.00
Visita Médico Tratante o Interconsultor (e) 0.68 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 1.80 VA
Día Cama Psiquiatría (f) 2.25 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (f) 1.20 VA
Día Cama Clínica de Recuperación 2.25 VA 8.44 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 0.35 UF $3,000 (A-1)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (b) 0.44 UF $5,000 (A-2)
Consulta Psiquiatría 0.15 UF 0.75 UF
Consulta Psicología 0.15 UF 0.75 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 1.40 VA
Día Cama (h) 1.75 VA
Derecho de Pabellón (h) 2.10 VA
Procedimientos (c) 1.40 VA
Laboratorio 0.70 VA
Rayos - Tac - Eco 0.84 VA
RNM 1.00 VA 1.29 UF
Kinesiterapia 1.40 VA 3.50 UF
Fonoaudiologia 1.40 VA 1.82 UF
Medicamentos Ambulatorios (d) 0.35 UF
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (g) 1.12 VA 0.45 UF
Prótesis 1.12 VA
Traslados (i) 1.48 VA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual 6.05 UF
Atenciones otorgadas en el Servicio de Urgencia (excepto Consulta) 70% PRESTADOR (A-2)
Consulta Médica 10 días Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77 según composición del grupo familiar
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : ___________________________________________________________ Nombre : _____________________________________________
70
70
80%
Sin Tope
2.5 veces arancel (*)
90% Sin Tope
(*)Red
Ambulatoria
Habitación múltiple
PRESTADOR (A-2)
90%
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
UF1500 UF
e) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
Tope General por Beneficiario
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Isapre Cruz Blanca -20
Nombre del Arancel
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
LIBRE ELECCIÓN
1.9 veces arancel (*)70%
(j)
Año/Benef/UFTope Bonificación
UF / Veces Arancel
COBERTURA PREFERENCIAL (a)
UF x Evento
Copago Fijo
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
TERRA CENTRO 12003TC1200509
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Hospital
Barón
90
h) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o
uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será
i) Con indicación médica justificada.
(A-1) Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Centro de Salud 18 de Septiembre y Megasalud.
d) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
La cobertura preferencial hospitalizada sólo corresponde cuando el beneficiario se hospitaliza en alguna de las Clínicas descritas en el plan de salud, y la atención se realiza en habitación múltiple.
b) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
(A-2) Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Hospital Barón, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clínica Valparaíso y Hospital Clínico Viña del Mar.
(*) La cobertura preferencial en Honorario Médico ambulatorio y Honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
(*)Red Ambulatoria : Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por
evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura
Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20.
Contratante Cargas
4.50 UF
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Hospital
Barón
Tiempos de espera
Hospital
Barón
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y
cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN TODO SALUD
70% Sin Tope (A-2)