PreferenteCódigo 3TC1200714
TERRA CENTRO 1200
- Puntuación del plan
- 1,7
Plan no comercializable.
Desde
$96.074/mes
CÓDIGO DE PLAN :
% Tope %
Día Cama 2.25 VA
2.25 VA
2.25 VA
Derecho de Pabellón 2.70 VA
Procedimientos (1.c) 1.80 VA
Laboratorio 0.90 VA
Histopatología 0.99 VA
Kinesiterapia 1.80 VA 4.36 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.08 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.29 VA
Medicamentos hospitalización (2.g) 3.44 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 80% 7.00 UF x Evento 1.15 UF x Evento
Honorarios Médicos Quirúrgicos 1.80 VA
Visita Médico Tratante o Interconsultor (1.b) 0.68 UF
Día Cama Psiquiatría (1.d) 2.25 VA 4.50 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d) 1.20 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 0.86 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 2.25 VA 8.44 UF
Prótesis 1.28 VA
Traslados (1.h) 2.30 VA
7.65 UF
Consulta Médica UF 0.13 (A-1) 0.35 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f) UF 0.28 (A-2) 0.44 UF
Consulta Psiquiatría 0.15 UF 0.75 UF
Consulta Psicología 0.15 UF 0.75 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 1.40 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.10 VA
Kinesiterapia 1.40 VA 3.50 UF
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
Laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.29 UF 1.00 VA 1.29 UF
Fonoaudiología 2.49 VA 1.82 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.40 VA 4.62 UF
Prótesis 1.28 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 7.65 UF
7.65 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Óptica (1.g) 0.91 VA 0.36 UF
Traslados (1.h) 2.30 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 1.75 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 0.35 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Atenciones otorgadas en el Servicio de Urgencia (excepto Consulta)
Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40
Sin Tope
70% 1.9 veces arancel (*)
70% Sin Tope PRESTADOR (A-2)
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS PARA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
(1.a) COBERTURA PREFERENCIAL (*)
3TC1200714 NOMBRE :
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Tope Mensual (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
Tope Máx. año contrato
por beneficiario (2.b) TopeCopago Fijo
Bonificación Bonificación
90% 2.8 veces arancel (**)
Sólo cobertura Libre Elección
90% Sin Tope
Habitación múltiple
PRESTADOR (A-2)
Sin Tope
70% Sin Tope PRESTADOR (A-2)
80% Sin Tope PRESTADOR (A-3)
70
Día cama Cuidados Intermedios
VA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
70
Sin Tope
Sin Tope
PRESTADOR (A-2)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Tope Mensual (2.d)
Intervenciones quirúrgicas
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
OTRAS PRESTACIONES a.1)
70% Sin Tope PRESTADOR (A-2)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA PRESTADOR (A-2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
10 días
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
90
4.50 UF
TIPO DE PLAN
Endodoncia: Incisivo
Sin Tope
INDIVIDUAL FUN N°
Sin Tope
Tope Máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
70
1.00
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Endodoncia: Premolar
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
70%
Endodoncia: Molar
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
tratamientos de Infertilidad, PET- CT.
Cirugía fotorrefractiva (lasik), (2.e)
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADOR (A-2), PRESTADOR (A-3)
Sólo cobertura Libre Elección
TERRA CENTRO 1200
Tiempos de espera 15 días
30 días
Consulta Médica
Exámenes
% Tope %
Día Cama 2.25 VA
2.25 VA
2.25 VA
Derecho de Pabellón 2.70 VA
Procedimientos (1.c) 1.80 VA
Laboratorio 0.90 VA
Histopatología 0.99 VA
Kinesiterapia 1.80 VA 4.36 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.08 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.29 VA
Medicamentos hospitalización (2.g) 3.44 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 80% 7.00 UF x Evento 1.15 UF x Evento
Honorarios Médicos Quirúrgicos 1.80 VA
Visita Médico Tratante o Interconsultor (1.b) 0.68 UF
Día Cama Psiquiatría (1.d) 2.25 VA 4.50 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d) 1.20 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 0.86 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 2.25 VA 8.44 UF
Prótesis 1.28 VA
Traslados (1.h) 2.30 VA
7.65 UF
Consulta Médica UF 0.13 (A-1) 0.35 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f) UF 0.28 (A-2) 0.44 UF
Consulta Psiquiatría 0.15 UF 0.75 UF
Consulta Psicología 0.15 UF 0.75 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 1.40 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.10 VA
Kinesiterapia 1.40 VA 3.50 UF
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
Laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.29 UF 1.00 VA 1.29 UF
Fonoaudiología 2.49 VA 1.82 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.40 VA 4.62 UF
Prótesis 1.28 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 7.65 UF
7.65 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Óptica (1.g) 0.91 VA 0.36 UF
Traslados (1.h) 2.30 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 1.75 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 0.35 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Atenciones otorgadas en el Servicio de Urgencia (excepto Consulta)
Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40
Sin Tope
70% 1.9 veces arancel (*)
70% Sin Tope PRESTADOR (A-2)
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS PARA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
(1.a) COBERTURA PREFERENCIAL (*)
3TC1200714 NOMBRE :
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Tope Mensual (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
Tope Máx. año contrato
por beneficiario (2.b) TopeCopago Fijo
Bonificación Bonificación
90% 2.8 veces arancel (**)
Sólo cobertura Libre Elección
90% Sin Tope
Habitación múltiple
PRESTADOR (A-2)
Sin Tope
70% Sin Tope PRESTADOR (A-2)
80% Sin Tope PRESTADOR (A-3)
70
Día cama Cuidados Intermedios
VA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
70
Sin Tope
Sin Tope
PRESTADOR (A-2)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Tope Mensual (2.d)
Intervenciones quirúrgicas
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
OTRAS PRESTACIONES a.1)
70% Sin Tope PRESTADOR (A-2)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA PRESTADOR (A-2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
10 días
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
90
4.50 UF
TIPO DE PLAN
Endodoncia: Incisivo
Sin Tope
INDIVIDUAL FUN N°
Sin Tope
Tope Máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
70
1.00
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Endodoncia: Premolar
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
70%
Endodoncia: Molar
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
tratamientos de Infertilidad, PET- CT.
Cirugía fotorrefractiva (lasik), (2.e)
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADOR (A-2), PRESTADOR (A-3)
Sólo cobertura Libre Elección
TERRA CENTRO 1200
Tiempos de espera 15 días
30 días
Consulta Médica
Exámenes
CÓDIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad
de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
Tope General por Beneficiario
(2.b) Nombre del Arancel (5a)
Huella Dactilar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
3TC1200714
1.a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Prestador (A-2): Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clínica Valparaíso y Hospital Clínico Viña del Mar.
1.a.4) La cobertura preferencial hospitalizada sólo corresponde cuando el beneficiario se hospitaliza en alguna de las Clínicas descritas en el plan de salud, y la atención se realiza en habitación
múltiple.
Prestador (A-1): Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Centro de Salud 18 de Septiembre y Megasalud.
Prestador (A -3): 80% Sin Tope, Avansalud Providencia, Centros Integramedica.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del plan TERRA CENTRO 1200, PRESTADOR (A-2), PRESTADOR (A-3). En caso de insuficiencia del prestador
preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
PRESTADORES PREFERENTES PLAN TERRA CENTRO
NOMBRE : TERRA CENTRO 1200
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.a.3) (**) La cobertura preferencial en Honorario Médico ambulatorio y Honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio. Esta cobertura sólo
rige para atenciones realizadas en Hospital Barón, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clinica Valparaiso, y Hospital Clinico de Viña del Mar.
Contratante Cargas
Unidad
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Edad (Años)
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD TERRA CENTRO 1200
1500 UF Isapre Cruz Blanca -31 $
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad
de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
Tope General por Beneficiario
(2.b) Nombre del Arancel (5a)
Huella Dactilar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
3TC1200714
1.a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Prestador (A-2): Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clínica Valparaíso y Hospital Clínico Viña del Mar.
1.a.4) La cobertura preferencial hospitalizada sólo corresponde cuando el beneficiario se hospitaliza en alguna de las Clínicas descritas en el plan de salud, y la atención se realiza en habitación
múltiple.
Prestador (A-1): Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Centro de Salud 18 de Septiembre y Megasalud.
Prestador (A -3): 80% Sin Tope, Avansalud Providencia, Centros Integramedica.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del plan TERRA CENTRO 1200, PRESTADOR (A-2), PRESTADOR (A-3). En caso de insuficiencia del prestador
preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
PRESTADORES PREFERENTES PLAN TERRA CENTRO
NOMBRE : TERRA CENTRO 1200
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.a.3) (**) La cobertura preferencial en Honorario Médico ambulatorio y Honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio. Esta cobertura sólo
rige para atenciones realizadas en Hospital Barón, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clinica Valparaiso, y Hospital Clinico de Viña del Mar.
Contratante Cargas
Unidad
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Edad (Años)
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD TERRA CENTRO 1200
1500 UF Isapre Cruz Blanca -31 $