PreferenteCódigo 3TC1400509
TERRA CENTRO 1400
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$107.930/mes
N° FUN _______________________________________ FECHA _____________________________LUGAR_______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMETARIO
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Copago fijo
Valor Real Valor Real BonificaciónAño/Benef
4.05 VA
2.97 VA
2.52 VA
1.62 VA
1.62 VA
1.54 VA
10.33 UF x Evento
3.44 UF x Evento 20.00 UF x Evento
1.22 UF
4.05 VA
Día cama Psiquiatría (f) 4.05 VA
2.70 VA
4.05 VA 15.19 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
0.63 UF 3500 (a1)
0.79 UF 5000 (a2)
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
1.96 VA 2.55 UF
2.63 UF
1.96 VA 4.90 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.15 VA
1.96 VA
Dia Cama (i) 3.15 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.31 VA
1.26 VA 90% Sin tope
1.20 VA 90% Sin tope
1.20 VA
1.40 VA 0.56 UF
1.40 VA
1.76 VA
15.12 UF
70% Sin Tope
TIEMPOS DE ESPERA
CENTROMED
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
h) Con indicación médica justificada.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65 Unidad
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
Libre Elección
RNM
UF/Veces Arancel
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Urgencia y Oftalmológica (b)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Psicología Ambulatoria
Derecho de Pabellón
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
(j)
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan
domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Año/Benef/UF
Cobertura Preferencial (a)
CODIGO DE PLAN : 3TC1400509
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
UF
70
Habitación Individual
Medicamentos Ambulatorios (d)
RNM
10.13
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Hospital Clínico Viña del Mar
30 días
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
Intervenciones quirúrgicas
(a1) La cobertura preferente para consulta medica se otorga en
(*)Red Ambulatoria : Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plus Medica, 80% Sin Tope Laboratorio - Rx - Tac - Eco.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas
que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Exámenes 7 días
d) a cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
b) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Prótesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Traslados (h)
(a2) La cobertura preferente para consulta de urgencia se otorga en el Hospital Clínico Viña del Mar
NOTA: LA CONSULTA URGENCIA PEDIATRICA SE REALIZA EN EL HOSPITAL DE NIÑOS Y CUNAS
Prestador preferente: Hospital Clínico de Viña del Mar, habitación individual
NOTAS EXPLICATIVAS
Consulta Médica 15 días
Hospital Clínico Viña del
70% Hospital Clínico
Viña del Mar
Fonoaudiologia
Procedimientos (c) Sin
tope
Kinesiterapia
Día Cama Clinica de Recuperacion
90
TERRA CENTRO 1400
Clinica Cuidad
del Mar
90% Sin Tope
Hospital Clínico Viña del
Mar
Tope Bonificación
Medicamentos en hospitalización
Hospital Clínico Viña del Mar
Prestadores Derivados
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama
Procedimientos (c)
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante o Interconsultor (e)
Consulta Médica
Edad (Años) Contratante Cargas
Rayos - TAC - ECO
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
e) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
CENTROMED
Optica (g)
Laboratorio
OTRAS PRESTACIONES
70
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
UF
Tope General por Beneficiario
2180 UF
Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca - 20
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMETARIO
NOMBRE :
TIPO DE PLAN : Individual Matrimonial
% Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Copago fijo
Valor Real Valor Real BonificaciónAño/Benef
4.05 VA
2.97 VA
2.52 VA
1.62 VA
1.62 VA
1.54 VA
10.33 UF x Evento
3.44 UF x Evento 20.00 UF x Evento
1.22 UF
4.05 VA
Día cama Psiquiatría (f) 4.05 VA
2.70 VA
4.05 VA 15.19 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
0.63 UF 3500 (a1)
0.79 UF 5000 (a2)
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
1.96 VA 2.55 UF
2.63 UF
1.96 VA 4.90 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.15 VA
1.96 VA
Dia Cama (i) 3.15 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.31 VA
1.26 VA 90% Sin tope
1.20 VA 90% Sin tope
1.20 VA
1.40 VA 0.56 UF
1.40 VA
1.76 VA
15.12 UF
70% Sin Tope
TIEMPOS DE ESPERA
CENTROMED
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
h) Con indicación médica justificada.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65 Unidad
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
Libre Elección
RNM
UF/Veces Arancel
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Urgencia y Oftalmológica (b)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Psicología Ambulatoria
Derecho de Pabellón
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
(j)
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El
Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la
NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a
excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan
domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Año/Benef/UF
Cobertura Preferencial (a)
CODIGO DE PLAN : 3TC1400509
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
UF
70
Habitación Individual
Medicamentos Ambulatorios (d)
RNM
10.13
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Hospital Clínico Viña del Mar
30 días
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
Intervenciones quirúrgicas
(a1) La cobertura preferente para consulta medica se otorga en
(*)Red Ambulatoria : Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plus Medica, 80% Sin Tope Laboratorio - Rx - Tac - Eco.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas
que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Exámenes 7 días
d) a cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
b) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Prótesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Traslados (h)
(a2) La cobertura preferente para consulta de urgencia se otorga en el Hospital Clínico Viña del Mar
NOTA: LA CONSULTA URGENCIA PEDIATRICA SE REALIZA EN EL HOSPITAL DE NIÑOS Y CUNAS
Prestador preferente: Hospital Clínico de Viña del Mar, habitación individual
NOTAS EXPLICATIVAS
Consulta Médica 15 días
Hospital Clínico Viña del
70% Hospital Clínico
Viña del Mar
Fonoaudiologia
Procedimientos (c) Sin
tope
Kinesiterapia
Día Cama Clinica de Recuperacion
90
TERRA CENTRO 1400
Clinica Cuidad
del Mar
90% Sin Tope
Hospital Clínico Viña del
Mar
Tope Bonificación
Medicamentos en hospitalización
Hospital Clínico Viña del Mar
Prestadores Derivados
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama
Procedimientos (c)
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante o Interconsultor (e)
Consulta Médica
Edad (Años) Contratante Cargas
Rayos - TAC - ECO
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
e) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
CENTROMED
Optica (g)
Laboratorio
OTRAS PRESTACIONES
70
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
UF
Tope General por Beneficiario
2180 UF
Nombre Arancel
Isapre Cruz Blanca - 20