CÓDIGO DE PLAN: FUN N° % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real Día Cama2.25VA Derecho de Pabellón2.70VA Procedimientos(c)1.80VA Laboratorio0.90VA Histopatología0.99VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.08VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)1.29VA Medicamentos hospitalización (k)3.44UF x Evento Materiales Clínicos e Insumos (k)7.00UF x Evento1.15UF x Evento Visita Médico Tratante o Interconsultor(e)0.68UF Honorarios Médicos Quirúrgicos90%1.80VA Día Cama Psiquiatría(f)2.25VA4.5UF Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(f)1.20VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(g)0.86UF Día Cama Clínica de Recuperación2.25VA8.44UF Consulta Médica$3,000(A-1)0.35UF Consulta Urgencia y Oftalmológica(b)$5,000(A-2)0.44UF Consulta Psiquiatría0.15UF0.75UF Consulta Psicología0.15UF0.75UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)1.40VA Box ambulatorio(i)1.75VA Derecho de Pabellón(i)2.10VA Kinesiterapia1.40VA Procedimientos(c)1.40VA Laboratorio0.70VA Histopatología0.77VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)0.84VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)1.00VA1.29UF Fonoaudiologia2.49VA1.82UF Atención integral de enfermería y nutricionista(l)1.40VA Medicamentos Ambulatorios(d)0.35UF Óptica(h)1.01VA0.40UF Prótesis1.16VA Traslados(j)2.30VA 7.65UF Cobertura Internacional Atenciones otorgadas en el Servicio de Urgencia (excepto Consulta) Consulta Médica10 díasProcedimientos Diagnósticos y terapéuticos Exámenes Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl PRESTADOR (A-2) Intervenciones quirúrgicas 90% Sin Tope Habitación múltiple PRESTADOR (A-2) ESPECIAL TERRA CENTRO 1200 INDIVIDUAL Sólo cobertura Libre Elección COBERTURA PREFERENCIAL (a) Sólo cobertura Libre Elección UF / Veces ArancelCopago Fijo 2.5 veces arancel (*) Sólo cobertura Libre Elección 70% Sin TopePRESTADOR (A-2) UF / Veces Arancel 70 15 días 30 días Sólo cobertura Libre Elección OTROS PRESTACIONES (Restricciones) a.1) Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad, PET- CT. Sin Tope Tiempos de espera 70 Sin Tope PRESTACIONES AMBULATORIAS 3TCE120012NOMBRE: PRESTACIONES HOSPITALARIAS Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA PRESTADORES DERIVADOS(a.2) OTRAS PRESTACIONES a.1) Sin Tope Sin Tope PRESTACIONES AMBULATORIASPRESTADOR (A-2)Centros Integramedica, Clínica Avansalud Providencia PRESTADOR (A-2) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Sólo cobertura Libre Elección PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 90 4.5UF TIPO DE PLAN Tope Bonificación 70% Sin TopePRESTADOR (A-2) 80% Sin TopeAvansalud Providencia Centros Integramedica 70% Sin TopePRESTADOR (A-2) LIBRE ELECCIÓN (m) Año/Benef/UFTope Bonificación 70% 1.9 veces arancel (*) Sólo cobertura Libre Elección PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." 70%
CÓDIGO DE PLAN: HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50Unidad 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : Nombre del Arancel Isapre Cruz Blanca -20 Tope General por Beneficiario (m) 1500 UF según composición del grupo familiar Precio Total Plan de Salud Complementario en UF NOTAS EXPLICATIVAS a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Huella Dactilar Contratante Precio Base Plan de Salud Complementario en UF ESPECIAL TERRA CENTRO 1200 a) COBERTURA PREFERENCIAL PLAN TODO SALUD a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. b)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. I)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. g)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. 3TCE120012NOMBRE: Prestador (A-2): Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clínica Valparaíso y Hospital Clínico Viña del Mar. h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. (*) La cobertura preferencial en Honorario Médico ambulatorio y Honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquelque engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” l)Para obtenerla cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista:pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería:para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. j)Con indicación médica justificada. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Edad (Años) TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 La cobertura preferencial hospitalizada sólo corresponde cuando el beneficiario se hospitaliza en alguna de las Clínicas descritas en el plan de salud, y la atención se realiza en habitación múltiple. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. UF e)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. f)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. ContratanteCargas m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. Prestador (A-1): Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Centro de Salud 18 de Septiembre y Megasalud. d)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.